母婴护理课程_妊娠异常护理课件

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上海医药高等专科学校母婴护理课程戴鸿英上海医药高等专科学校护理系妊娠异常护理 妊娠早期出血性疾病患者护理流产、异位妊娠 流产（abortion）妊娠28周以内，胎儿体重不足1000g而终止。早期流产（earlyabortion）晚期流产（lateabortion）自然流产（spontaneousabortion）人工流产（artificalabortion）流产时间分类: 环境因素化学物质，物理因素致病因素黄体功能不足母体因素（染色体数目异常，染色体结构异常）（遗传基因缺陷）早期流产的主要原因孕卵或胚胎的异常流产（abortion） 早期流产——先出血后腹痛晚期流产——先腹痛后出血阴道出血、腹痛8周以内——易完全流产8周~12周——易不完全流产流产（abortion）12周以后——与分娩相同（腹痛—胎儿、胎盘排出） 先兆流产习惯性流产流产合并感染继续妊娠难免流产稽留流产不全流产完全流产流产发展的过程 护理评估2、妇科检查宫口扩张、羊膜的情况、子宫的大小3、实验室检查B超——确定胚胎及胎儿是否存活妊娠试验——ß-HCG定量测定1、病史阴道流血：腹痛：量、色和持续时间部位、性质、程度4、心理评估——焦虑、恐惧、沮丧、悲伤 类型阴道流血腹痛宫口宫体先兆流产量少、色红轻微、下坠未开=妊娠月份不全流产流血不止、色鲜红剧痛已开见胎盘组织堵塞<妊娠月份完全流产流血停止腹痛消失关闭接近正常大小量多、色鲜红剧痛已开=妊娠月份难免流产护理评估身心状况稽留流产习惯性流产 处理原则先兆流产难免流产不全流产完全流产保胎应尽快清楚宫腔内容物使胚胎组织完全排出。以清楚宫腔内残留组织应及时行吸宫术或钳刮术，无感染征象，观察。临床类型 习惯性流产稽留流产口服雌激素——先提高子宫对缩宫素的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出，预防凝血功能障碍。预防为主，再次妊娠保胎到10周或超过以往发生流产的月份。感染性流产应积极控制感染，后再行刮宫，清楚宫内残留物以止血处理原则临床类型 护理诊断焦虑不安预感性悲伤舒适改变潜在感染组织灌注量不足相关因素 护理措施心理护理保胎护理手术患者护理预防感染耐心解释病情积极配合治疗明确治愈可能恰如其分宣教卧床休息防止便秘严密观察药物应用监测病人体温分泌物的性质保持外阴清洁健康教育健康宣教对象：难免流产、不全流产做好手术前准备、用物准备监测生命体征、氧气吸入静脉开放——输血、输液 异位妊娠 异位妊娠（ectopicpregnancy）——当孕卵在子宫体腔以外着床发育。宫外孕输卵管妊娠腹腔妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠宫外孕（extrauterinepregnancy） 输卵管解剖伞部壶腹部峡部间质部肌层内环外纵蠕动黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动 受精卵不能及时被输送到宫腔。最常见的是输卵管炎症管腔变窄、堵塞、纤毛受损、蠕动受限，输卵管运行受阻。输卵管发育异常、输卵管绝育术、复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。其他还有：致病因素 输卵管妊娠的发病部位最少其次最多 腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。完全流产不全流产出血变化与结局输卵管妊娠流产输卵管壶腹部妊娠（发病多在妊娠8~12周）血液刺激腹膜引起腹痛积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿。输卵管妊娠 破裂出血血液积聚于直肠子宫凹陷时出现肛门坠胀感。输卵管妊娠破裂输卵管峡部妊娠（发病多在妊娠6周左右）胚胎侵蚀肌层和浆膜刺激腹膜引起腹痛，短期内即可发生大出血使患者陷于休克。变化与结局输卵管妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管峡部妊娠 子宫内膜蜕膜化子宫内膜具有妊娠时的内分泌变化呈蜕膜反应宫腔内无滋养细胞若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。蜕膜完整剥离称蜕膜管型。有时则呈碎片排出。输卵管妊娠变化与结局 陈旧性宫外孕反复出血者，腹腔内积血形成血肿后机化变硬并与周围组织黏连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔中的胚胎有时可存活，存活的胚胎绒毛继续重新种植而获得营养。输卵管妊娠变化与结局 停经腹痛阴道流血昏厥与休克是主要的症状，常表现为：一侧下腹隐痛或酸胀痛，突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛，血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感阴道有不规则的流血，常为点滴状，色深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，可出现昏厥和失血性休克。护理评估身心状况停经6~8周以后出现不规则阴道流血，也可能无停经的主诉。 护理评估护理体检腹部检查下腹压痛和反跳痛，轻度肌紧张；出血多时有移动性浊音。盆腔检查阴道后穹隆饱满、触痛宫颈抬举痛明显子宫稍大、略软、内出血多时子宫有漂浮感，患侧可触及不规则包块。 辅助检查后穹隆穿刺超声波检查腹腔镜检查阳性结果：暗红色不凝血显示：子宫增大宫腔内空虚无妊娠物子宫外见到妊娠物附件呈囊性块物在直视下观察腹腔和盆腔，并可经腹腔镜切除未破裂的病灶。实验室评估护理评估子宫内膜病理检查仅见蜕膜未见绒毛妊娠试验HCG水平测定：显著低于正常妊娠。 原则：以手术治疗为主处理原则切除患侧输卵管方式适用于：内出血并发休克输卵管间质部妊娠适用于要求保留生育腹腔镜手术积极纠正休克的同时，迅速手术。保守治疗腹腔镜直视下 药物治疗早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。适应症：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗机理常用药物——MTX中药治疗监护：B型超声β-HCG测定保守治疗 护理诊断恐惧疼痛组织灌注量不足相关因素 护理措施补充血容量，纠正休克绝对卧床休息、氧气吸人，立即开放静脉，保持通畅，按医嘱配血、提供输血、病情危急，需急诊手术者应立即通知手术室，按要求在短时间内做好急诊腹部手术前的一切准备工作。并向患者和家属讲明手术治疗目的和必要性，鼓励患者消除紧张、恐惧心理。接受手术治疗患者的护理观察评估并生命体。观察神志及面色记录24小时出入量 接受非手术治疗患者护理观察腹痛、观察阴道出血及排出物。护理措施患者应绝对卧床休息。避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会。严密观察病情严密观察密切观察生命体征如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，能及时发现，给予处理。 健康指导1、积极预防，防止发生盆腔感染。2、做好出院指导患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告，并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。患者和家属的担忧也不可避免，帮助其度过这一令人沮丧的时期。告诫患者，下次妊娠时须及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。 鉴别评估输卵管妊娠流产停经史不孕史腹痛阴道流血休克腹部检查阴道检查后穹隆穿刺超声检查多有有有无突然一侧撕裂样疼痛下腹中央阵发性疼痛少量流血，可有蜕膜管型阴道流血鲜红可有绒毛程度与外出血不成正比程度与外出血成正比有腹膜刺激症无腹膜刺激症阳性体症子宫增大、宫口稍开可抽出不凝固血液阴性附件区有妊娠囊宫内见妊娠囊 妊娠晚期出血前置胎盘 前置胎盘——胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口。病因子宫内膜病变胎盘面积过大受精卵发育迟缓胎盘异常(Placentapraevia) 分类完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。 处理原则止血补血、纠正贫血、预防感染。1、期待疗法——目的在保证孕妇安全的前提下。2、终止妊娠阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘，头先露。剖宫产——适应于中央性、部分性前置胎盘。期待疗法过程中大出血。 身心状况——妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。出血的原因：——子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展，导致胎盘剥离出血。出血时间的早晚，反复发作的次数，流血量的多少，与前置胎盘的类型有关。护理评估 体征护理评估辅助检查腹软先露高浮胎位异常产科检查 辅助检查产后检查胎盘及胎膜胎膜破口距胎盘边缘距离小于7cm护理评估超声检查前置胎盘的类型阴道检查 胎位异常产后出血子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。对母儿的影响产褥感染护理评估 对母儿的影响羊水栓塞护理评估 护理诊断有感染的危险恐惧护理措施改善组织灌流量观察生命体征、面色、阴道流血严禁肛查、建立静脉通道提供倾诉的环境和机会加强沟通、给予精神安慰提供其所需的知识和信息组织灌注量不足绝对卧床休息（左侧卧位）饮食护理（高蛋白、易消化）预防感染观察体温、子宫有无压痛做好会阴护理注意观察药物疗效 治疗护理人工破膜，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的作用。破膜后需用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。期待疗法人工破膜终止妊娠手术治疗做好急诊手术的一切准备做好新生儿抢救的准备工作健康教育观察胎心音、胎动间断氧气吸入严密观察宫缩预防产后出血 胎盘早剥Placentalabruption 胎盘早剥——正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。主要病理——底蜕膜层出血妊娠高血压综合征腹部受到撞击子宫体积骤然缩小子宫静脉压突然升高病因 显性出血隐性出血混合性出血病理变化类型显性剥离隐性剥离混合性出血 胎盘早剥——子宫胎盘卒中发生内出血时，血液积聚于胎盘、子宫壁之间，压力逐渐增大，使血液浸入肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。使子宫表面出现紫色淤斑。病理变化 血性羊水凝血功能障碍胎盘绒毛和坏死蜕膜组织凝血活酶激活母体凝血系统病理变化 处理原则1、及时补充血容量、纠正休克2、及时终止妊娠阴道分娩剖宫产3、并发症处理产后出血凝血功能障碍肾功能衰竭 护理评估外出血不超过1/3阴道流血、轻度腹痛子宫大小与妊娠月份相符内出血混合性出血超过1/3持续性腹痛、无阴道流血、子宫比妊娠月份大轻型重型类型剥离面积主要症状突发性持续性腹痛、出血身心状况 护理评估辅助检查超声检查 胎盘早剥（内出血过多）胎死宫内——并发DIC急性肾功能障碍产后大出血子宫胎盘卒中凝血功能障碍并发症护理评估 护理诊断观察生命体征、腹痛的性质、阴道流血及宫底的高度建立静脉通道、严禁肛查组织灌注量不足绝对卧床休息（左侧卧位）观察胎心音、胎动间断氧气吸人严密观察宫缩、子宫的压痛胎儿受伤的危险潜在的并发症产后大出血凝血功能障碍护理措施 治疗护理破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的作用。破膜后需用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。人工破膜观察胎心音、胎动间断氧气吸人严密观察宫缩、宫底的高度做好急诊手术的一切准备做好新生儿抢救的准备工作预防并发症（产后出血、凝血功能障碍）手术治疗估计在短时间内不能分娩者协助终止妊娠护理措施 提供倾诉的环境和机会加强沟通、给予精神安慰提供其所需的知识和信息预防感染观察体温、子宫有无压痛做好会阴护理注意观察药物疗效有感染的危险恐惧护理措施护理诊断健康教育 护理评估胎盘早剥前置胎盘起病病史阴道出血子宫胎儿情况阴道检查产后胎盘检查B超发病急有剧烈腹痛发病缓慢无腹痛有妊高征或外伤史无诱因有内出血，阴道出血与全身症状不一致有外出血，阴道出血与全身症状一致子宫硬如板样、有压痛子宫底升高子宫软、无压痛，胎位不清，胎心消失胎位清楚，胎心正常未触及胎盘宫口内触及胎盘胎盘母体面早剥部有血快压迹无凝血快压迹，胎膜破口距胎盘边缘7cm以内胎盘与宫壁间出现液性暗区胎盘定位返回