脑梗塞护理查房课件_3

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1、脑梗塞护理查房病史介绍现病史：30床沈忠英，女，81岁，于2013-06-18因“神志不清3小时”而入院。既往史：高血压病3级史15年，规律服用降压药，有Ⅱ型糖尿病病史10余年，规律服用降糖药，有冠心病房颤病史10余年，有右下肢外伤骨折史半年，近半年坐轮椅，不能站立。入院查体：T36.8℃,P112次/分，BP220/86mmhg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光敏，四肢检查不合作，肢体活动度4度，腱反射减弱，左侧巴氏征（+）。病史介绍辅助检查：头颅CT：双侧基底节区脑梗塞；老年性脑萎缩；随机血糖：9.1mmol/l；心电图：快速房颤，ST-T改变。诊断1

2、.脑梗塞2.高血压Ⅲ（极高危）医嘱一级护理，鼻饲流质，甘露醇脱水，速尿利尿，苦碟子活血化瘀，奥美拉唑护胃，纳络酮保护脑细胞，哌拉西林抗炎，低分子肝素钠抗凝等治疗。入院评估入院时：Braden压疮评分：10分防跌倒评分：3分格拉斯哥昏迷评分：6分现在：Braden压疮评分：14分防跌倒评分：3分格拉斯哥昏迷评分：10分现病史嗜睡，体温高：38℃左右，血压正常，鼻饲正常，4天未解大便，仍有留置导尿。护理评估及措施体温高：⑴多喂温开水⑵温水擦浴⑶遵医嘱给予退热剂，抗生素治疗，并观察记录降温效果。⑷及时更换潮湿被服，注意保暖。⑸密切观察体温变化意识障碍：⑴严密观察意识、瞳

3、孔、生命体征的变化。⑵使用床栏，防止坠床。护理评估及措施躯体移动障碍和自理能力缺陷⑴给予全部生活护理和基础护理。⑵q2h翻身拍背。⑶保持床单元整洁、干燥。平坦。⑷严密观察患侧肢体受压情况，并作肢体按摩，防止肌肉萎缩，保持功能位。⑸向家属讲解康复锻炼的重要性。护理评估及措施便秘：⑴早晚顺肠蠕动方向按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便。⑵每日胃管里注入温开水2000ml.⑶胃管里注入流质蔬菜。⑷遵医嘱给果导导泻。护理评估及措施尿失禁：⑴早晚清洗会阴部，保持会阴部皮肤清洁，干燥。⑵间歇夹管，定时开放。⑶导管低于膀胱位置，防止尿液逆流。⑷观察尿液的颜色。量、性状。护理评估及措施

4、不能进食，留置胃管⑴每班检查胃管刻度，保持在位通畅。⑵喂食前稍摇高床头，检查胃内残余物，残余多时暂停喂食。⑶每日给予口腔护理，保持口腔清洁。⑷密切观察胃液的量、颜色、性状。护理评估及措施快速房颤⑴持续心电监护，密切观察心电图、心率、心律、血样饱和度的变化，并记录。⑶遵医嘱给予吸氧。⑷遵医嘱给予西地兰静推，并注意静推速度。这个问题现暂时已经控制。预防护理并发症护理并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、误吸、猝死措施：⑴q2h翻身拍背。⑵翻身时避免拖拉、推等动作。⑶保持床单元整洁、干燥。平坦。⑷间歇夹管，导管低于膀胱位置，防止尿液逆流。⑸保持会阴部皮肤清洁，

5、干燥。⑹遵医嘱定期复查电解质。⑺鼻饲时抬高床头，防误吸。⑻床头备有吸痰器。⑼持续心电监护，密切观察心电图、心率、心律、血样饱和度的变化。