抗凝与溶栓ppt课件

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1、抗凝与溶栓——董立潮抗凝疗法血液的凝血与抗凝之间的动态平衡是维系机体血液正常循环的重要关键。血液高凝和易栓变化，是许多心血管系统疾病共有的病理生理变化的基础，凝血酶在血栓形成中起到了核心作用。它通过凝血因子、血小板和血管内皮细胞等多方面作用，促进了血栓病变的发生和发展。研究和应用抗凝疗法来防治血栓性疾病和促进血管外科技术的发展，一直是基础医学和临床医学研究的一个重要课题。抗凝剂的分类凝血酶间接抑制剂凝血酶直接抑制剂维生素K依赖性抗凝剂新型抗凝剂凝血酶间接抑制剂肝素：1916年Mclezn发现心磷脂和肝磷脂有明显的抗凝作用，1

2、918年Howell命名为肝素，1935年肝素用于临川。肝素分子量10000-56000D，平均15000D，又称普通肝素。作用机制：通过多个环节发挥抗凝作用，主要是通过强化抗凝血酶Ⅲ，与之形成1:1复合物，使之发生构想改变才发生抗凝效应。应用剂量和方法：我国1ml含12500U=100mg1）静脉注射：我国2012年防治指南提出UFH剂量有个体差异，一般起始剂量80-100U/Kg，以后以10-20U/（kg。h）静脉泵入，以4-6小时以APTT再做调整，INR保持在1.5-2.5,3-6天复查血小板数预防HIT出现。2）

3、皮下注射：吸收慢且均匀，血液处于有效低浓度的抗凝状态，持续时间长、使用方便、费用低、不良反应少。每日6000U，维持APTT至治疗范围。凝血酶间接抑制剂3）术中应用：为防治血栓残留和新的血栓形成，外周血管重建和血管腔内手术肝素应用应适度，1mg/Kg静脉滴注，手术局部冲洗可用50mg肝素加入生理盐水500ml配制。主要的不良反应：UFH的耐药问题：规范的大剂量应用肝素后ACT和APTT不能达到预期水平时就成为“肝素抵抗”或“肝素耐药”反跳问题：是硫酸鱼精蛋白中和肝素造成的高凝血状态，后又出现的低凝血状态。肝素诱导血小板减少症

4、（HIT）：1型（良性或一过性）2型（严重或持久性）凝血酶间接抑制剂低分子肝素（LMWH）：1976年Johnson发现有一种分子量4000-7000U的肝素降解产物具有良好的抗凝效应，优点是有效、安全、起效快、可预测、治疗窗宽，成为目前临床应用的重要抗凝药物。作用机制：平均分子量6500，其抗Xa作用强，抑制凝血酶作用弱，因此抗凝作用时间长和出血不良反应少。通过内皮细胞的介导作用，引起t-RA（组织型纤溶酶原激活剂）和PGI2（前列环素）样物质释放增多，有利于内源性纤溶系统作用。应用为皮下注射预防术后DVTE效果与UFH相

5、同，甚而更为优越，没有或很少有明显的不良反应。不良反应：用量过大出血，需应用鱼精蛋白中和来抑制其凝血活性，必要时多次静脉注射，血小板减少症发病率远低于UFH。凝血酶直接抑制剂阿加曲班（AB）：机制为直接抑制凝血酶产生抗凝作用。对心、脑缺血性疾病安全和有效。基于此药分子质量小，对急性动静脉陈旧或部分部分的动静血栓性疾病，均有良好的抗栓作用。2000年美国FDA批准AB治疗HIT，可以明显降低新的血栓栓塞、截肢和死亡。水蛭素：极强的直接抑制凝血酶的效应，几乎无毒性和无抗原性，在血浆中稳定，只与凝血酶特异结合，产生很强的抑制作用，

6、90%经肾排出。维生素K依赖性抗凝剂（VKA）两大类：香豆素衍生物，有华法林，有名双香豆素、环香豆素茚满二酮衍生物。目前以华法林最为常用。新型抗凝剂以UFH为主的传统抗凝剂起效快，作用强，但半衰期短，和致死性可能的HIT风险。应用方便，安全有效（不监测，很少出血），半衰期长和不受年龄性别影响的优点。临床应用：达比加群：与低分子肝素的预防和出血率基本相似。磺达肝葵钠依达肝素利伐沙班阿呱沙班伊多塞班有关问题适应证：主要应用于急性外周动静脉血栓性疾病，用于腔内各诊断（如血管镜、血管内超声、造影等）技术实施及传统动脉重建手术（如转流

7、术、血栓内膜剥脱术、超声消融术、导管取栓术）各种腔内介入手术实施，及围手术期血栓预防等。禁忌证：患者出血或有出血倾向性疾病；活动性肺结核；活动性消化道溃疡（包括重症溃疡性结肠炎）；恶心高血压；各种原因（如高血压、肾病和糖尿病）引起的视网膜血管出血等均为禁忌；近期内大型外伤和大型手术，脑出血、脑外伤和脑手术、急性感染性心内膜炎、严重心、肝、肾功能障碍等亦为禁忌，高龄患者，如70-75岁以上慎用。有关问题检测要求：凝血酶原时间（PT）维持在正常的1-1.5倍活化部分凝血酶原时间（APTT）在正常的1.5-2.5倍激活部分凝血酶时

8、间（ACT）达300-400秒不良反应：过敏的反应肝素有一定的抗原性或因制剂不纯，也有1%-5%的过敏反应，但罕有过敏性休克出血严格检测，出血率仍有5%-10%，一旦发生，应立即停用或减量应用，4小时候后抗凝作用可逐渐消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白注射液1-1.5mg可中和1mg肝素，以最后