张刚 浅谈膀胱癌诊断治疗课件

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1、浅谈膀胱癌诊断和治疗张刚2015-05-30意义与目的膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断、治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱癌患者的生活质量与预后目录流行病学流行病学中国发病率低于西方国家，男：女=3.3:1城市：农村=2.4:1分期相同女性的预后比男性差45岁前处于低水平，45岁后逐年增高。死亡率：60岁前处于低水平，85岁后逐年增高。发病率：

2、我国呈逐年增长的态势种族对膀胱癌的影响迄今没有确定大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90%以上非洲国家以血吸虫感染的鳞状细胞癌为主埃及占75%膀胱癌危险因素既有内在因素，又有外在因素吸烟和长期接触工业化学品30-50%的膀胱癌是由吸烟引起危险率增加2-4倍其他的致病因素慢性感染应用环磷酰胺滥用非那西丁止痛药盆腔放疗史长期饮用含砷高的水和氯消水咖啡人造甜味剂染发饮酒2.3倍大量摄入脂肪、胆固醇、红肉、豆类食品正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA改变含芳香胺类化合物是主要致癌物上尿路上皮肿瘤是膀胱癌的重要危险因素诊断早期检测与症状体格检查影像学检查：超声、IV

3、U、CT/MRI、…尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜影像学检查2.泌尿系平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发现并存的上尿路肿瘤，对于T1期高级别肿瘤，浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象仍有价值。影像学检查3.计算机断层成像：评价膀胱癌浸润范围（特别是膀胱外肿瘤浸润范围）1）.64-128排螺旋CT可以发现1-5MM肿瘤，但原位癌仍不能发现，不能很好了解输尿管情况，不能区分非肌层浸润性膀胱癌（T1/Ta),不能区分淋巴结是否转移还是炎性2）.CTU（CT尿道成像）优点是可代替传统的IVU,提供

4、更多信息。缺点是射线暴露量大影像学检查3）.CT仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌症的替代和补充办法，准确率高达88%，>5mm肿块能识别，可以显示小于2mm粘膜异常。4）.CT优点是术前分期准确率高达87.7%，能准确估计肿瘤浸润深度，直观观察肿瘤起源，向周围浸润情况，和输尿管情况，三维重建和CT仿真膀胱镜能清楚显示肿瘤大小形态以及与输尿管开口关系。影像学检查影像学检查尿细胞学及肿瘤标志物检查内镜检查（一）内镜检查（二）诊断性经尿道电切术膀胱癌组织病理学分级膀胱癌组织分型1.尿路上皮癌（移行细胞癌）90%以上鳞癌3-7%腺癌<2%小细胞癌混合型癌癌肉瘤转移癌膀胱癌组

5、织分级膀胱癌组织分级一般按WHO2004乳头状瘤乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级乳头状尿路上皮癌，高级膀胱癌分期膀胱癌分期按2009TNM非肌层浸润性膀胱癌（Tis/T1/Ta),肌层浸润性膀胱癌（T2以上),说明：原位癌Tis一般分化差，向肌层浸润几率高，属于高度恶性肿瘤治疗非肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道非肌层浸润肿瘤的治疗危险度分级手术治疗TUR（基底肌层活检）再次（T1肿瘤？）激光、光动力术后辅助治疗——灌注原位膀胱癌的治疗根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta

6、、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等预后分级手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道激光手术其它治疗选择经尿道膀胱肿瘤切除术二次TUR的情况其它手术治疗术后辅助治疗建议所有非肌层浸润肿瘤术后辅助性膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗包括：膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗灌注化疗灌注免疫治疗肌层浸润肿瘤的治疗1.根治性膀胱切除术2.尿流

7、改道术3.保留膀胱的综合治4.化疗5.膀胱癌的放疗6.不能根治性膀胱癌的治疗7.随访根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗。1.手术指征2.手术范围3.手术方式4.并发症和生存率手术指征、范围手术方式、并发症、生存率尿流改道术其它术式原位新膀胱术保留膀胱的综合治疗化疗化疗方案膀胱癌的放疗及不能根治的治疗随访膀胱非尿路上皮肿瘤鳞状细胞癌腺癌未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌肉瘤其它鳞状细胞癌腺癌未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌（尿路上皮肿瘤的变异肉瘤其它其它预后与随访非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表推荐意见1

8、．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2