原发性肝癌诊治进课件

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1、原发性肝癌诊治进展石志良常熟市第二人民医院普外科前言原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；全球死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。国际肝癌诊疗指南①美国国立综合癌症网络（NCCN）---TNM分期最为规范，但被认可程度却较低②美国肝病研究学会（AASLD）---巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期与治疗策略比较公认而广泛采用③英国胃肠病学会

2、（BSG）治疗指南；④美国外科学院（ACS）制定的共识。肝癌的监测和筛查血清甲胎蛋白（AFP）肝脏超声CT和（或）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影肝癌的病理学诊断病理组织学检查（主要是肝组织活检）肝细胞癌（HCC）肝内胆管细胞癌（ICC）混合性肝癌。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。肝癌的临床诊断临床表现肝癌的临床表现早期：无特征性中晚期：①肝区疼痛②消化系统症状③肝脏肿大④转移症状肝细胞癌的临床诊断临床表现实验室诊断肝癌实验室诊

3、断检测血清AFP为主：①在我国，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L；②目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美；③AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。肝细胞癌的临床诊断临床表现实验室诊断影像学诊断肝癌的影像学诊断超声检查多层螺旋CT磁共振成像（MRI）正电子发射计算机断层扫描（PET）-CT选择性肝动脉造影原发性肝癌的外科治疗肝切除术肝切除术基本原则包括：①彻底性②安全性肝功能储备评价：①Child-Pugh分级---肝实质功能②CT和（或）MRI---计算余肝体积手术方式：①根治性

4、切除②姑息性切除根治性切除①肿瘤数目不超过2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。肝癌手术治疗的适应证患者的一般情况（必备条件）一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率（ICGR15）]基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh

5、A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝癌手术治疗的适应证患者的一般情况（必备条件）根治性肝切除条件：①单发肝癌：表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；②多发性肿瘤：结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。肝癌手术治疗的适应证患者的一般情况（必备条件）根治性肝切除条件：姑息性肝切除条件：①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织达全肝的5

6、0%以上；③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织达全肝的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者⑤周围脏器受侵犯者⑥肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和/或腔静脉癌栓、胆管癌栓、肝硬化门脉高压以及难切性肝癌的切除原发性肝癌的外科治疗肝切除术肝移植术肝移植术局限性肝癌：①不伴有肝硬化，则应首选肝切除；②如合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-PughC级），且符合移植条件，应首选肝移植；对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-PughA级），是否可进行肝移植，目前争议较大。原发性肝癌的非手术治疗

7、介入治疗：肝动脉化疗栓塞（TACE）介入治疗——TACE1.肝癌缩小后二期切除：2.预防性介入治疗：怀疑为非根治性切除者，术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。3.门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可放置支架和放射治疗4.肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗原发性肝癌的非手术治疗介入治疗：肝动脉化疗栓塞（TACE）消融治疗消融治疗射频消融（RFA）微波消融（MWA）无水酒精注射（PEI）氩氦靶向冷冻消融高强度聚焦超声消融（HIFU）--非侵入性的体外适形治疗原发性肝癌的非手术治疗介入治疗：肝动脉化疗栓塞（

8、TACE）消融治疗放射治疗：三维适形放疗（3DCRT）调强适形放疗（IMRT）中医药治疗系统化疗生物治疗与分子靶向治疗生物治疗免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）基因治疗内分泌治疗干细胞治疗放射免疫靶向治疗---碘（131I）-美妥昔单抗分子靶向药物治疗①抗表皮生长因子受体（EGFR）药物：如厄洛替尼和西妥昔单抗；②抗血管生成药物：如贝伐单抗和Brivanib等；③信号传导通路抑制剂：如mTOR抑制剂依维