原发性肝癌诊治指南

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1、原发性肝癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝胆胰综合治疗组1.前言配合医院的总体建设目标，通过5年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内先进，亚洲一流水平的中西医结合肿瘤学科。2.病因2.1常见病因原发性肝癌的病因与发病机理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。具体包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黄曲霉毒素；（4）其它化学致癌因素，如亚硝胺类和偶氮苯类；（5）寄生虫感染，如中华

2、分支睾吸虫寄生肝内小胆管；（6）其它致病因素，如①遗传因素，肝癌有时可出现家族聚集现象；②微量元素铜、锌较高，钼较低。微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意；③营养不良和营养缺乏高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏。2.2流行病学原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25

3、万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。3.预防3.1该水主要是改死水为活水，由饮塘水、宅沟水变为饮井水、深井水和自来水，使用活性炭净水器。3.2防霉主要包括对玉米、花生的防霉去霉和已霉变粮食的处理。3.3防肝炎预防性乙肝疫苗注射。4.

4、诊断和诊断流程4.1病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、烟酒史，慢性乙肝史、血吸虫感染史等。早期多无明显症状，中晚期的临床表现肝区疼痛，右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5℃~38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热还可出现肝脏肿大、血管杂音、黄疸、伴癌综合症如低血糖症、红细胞增多症、高钙血症及转移灶相关症状。凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退

5、及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进4.2实验室检查主要包括甲胎蛋白，AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60%~70%，动态观察尤有价值。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）µg/L持续4周，或定量＞200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。铁蛋白在肝癌患者阳性率高达90%。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。其它肿瘤相关抗原如CEA、CA19-9也可阳性。血清酶测定如血清碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。4.3特殊检查B超声可

6、测出2~3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。放射性核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，目前核素扫描仅能显示直径在3~5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。肝血管造影对诊断意义较大，可显示1~2厘米的癌结节。CT/MRI有助于提供较全面的信息，除肿瘤大小、数目、部位外，还可了解肿瘤内的出血与坏死，肿瘤与周围组织的关系，并在一定程度上具有良恶性肿瘤的鉴别作用。　4.4病理学诊断主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检组织；（2）腹腔镜及术中活检组织；诊断流程图肝区疼痛、腹胀等B超+AFP检测CT/MRI异常无异常肝癌初步确立随访穿刺/术中取组织病理诊断成立病理诊

7、断不成立再次取病检临床诊断原发性肝癌的诊断标准：2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”：AFP＞400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。AFP＜400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGT、AFU及CAl9-9等)阳