马朋林脓毒症如何液体复苏哈尔滨

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1、马朋林解放军309医院SICUmapenglin1@163.com如何对脓毒症患者进行液体复苏？1.认识容量不足我的建议容量不足组织灌注、器官功能、预后BMJ.2008Mar8;336(7643):521病史：原发病因以及继发病理生理变化导致容量丢失症状：言语、口渴、舌燥体征：心率、血压、皮肤监测：Hct、Lac、血气（PH,HCO3－、BE）尿量（比重）、CVP、SVV、PPV……认识与发现容量不足认识与发现容量不足XXX,男性、65岁，既往体健腹痛、腹胀、停止排气、排便24小时急症入院急诊剖腹探查发现横结肠肿瘤,肠穿孔。术后入ICU(00:30),HR85,BP120/

2、90mmHg术中正平衡2200ml(尿量80-100ml/h).既往高血压病10年（平时药物控制血压130/80mmHg）3:00护士报告：T38.5C°,HR120bpm,Bp:150/95mmHg前两小时尿量20ml、25ml你该怎么做？认识与发现容量不足认真检查了护理记录单，查看循环指标的变化，测量CVP8mmHg(入ICU10mmHg),于是你……的确：500ml乳酸林格氏液快速滴注（嘱30分钟内完成）你是一个负责的医生…嘱继续观察循环和尿量变化认识与发现容量不足4:00护士又报告：T38.0C°,HR140bpm,Bp:170/95mmHg前小时尿量10ml，你该怎

3、么做？值班医生：查看护理记录单，行血气分析（结果较前改善）加深镇痛、镇静、速尿5mg5分钟后HR100bpm,Bp:130/75mmHg认识与发现容量不足5:00护士再报告：T38.0C°,HR150bpm,Bp:180/100mmHg前小时尿量0ml，双肺湿性啰音未明显增加你该怎么做？值班医生：呼叫二线认识与发现容量不足你是二线医生，你会怎么办？疑问？有哪项指标在强烈提示容量不足？查体：下腹部膨隆、叩诊呈浊音。检查尿管：不在正确位置……认识与发现容量不足在判断容量不足时，一定要综合分析病史、症状和体征，并结合客观监测指标，最终给出评价结论。这是所有临床干预，包括扩容治疗的基

4、础。你作为一个负责的医生…认识与发现容量不足1.认识容量不足内容提要2.评价容量不足LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume你需要理解的两条曲线之一JCardiothoracVascAnesth1989;3:825-41LVEDVTRANSMURALPRESSUREABEV1V2P1P2CD你需要理解的两条曲线之二你需要掌握基本的评价手段功能血流动力学被动抬腿试验超声评价代谢指标你需要熟悉演化的评估方法IntensiveCareMed(2015)41:1529–1537全球容量负荷试验方法学调查来自46个国家的2213名主要诊断为脓

5、毒症和心脏/呼吸衰竭患者的数据被纳入最终分析SHOCK,Vol.33,No.3,pp.253Y257,2010CVP测量的变异性以及对容量治疗的影响SHOCK,Vol.33,No.3,pp.253Y257,2010医/医、医/监护仪之间CVP测量的一致性SHOCK,Vol.33,No.3,pp.253Y257,2010医生/监护仪之间CVP分层测量的一致性SHOCK,Vol.33,No.3,pp.253Y257,2010CVP测量的不一致性对临床干预的影响你需要明确容量不足的含义大循环容量低下组织灌注不足器官功能损伤容量不足有效容量低下最重要的是：你需要建立正确的评价逻辑存在

6、组织灌注障碍该问题与体循环容量相关增加循环容量可改善组织灌注然而，在细胞功能层面评价容量状态，此推理可能不正确。1.认识容量不足内容提要2.评价容量不足3.纠正容量不足Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).Wesuggesttheuseofalbumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsof

7、crystalloids(grade2C).你需要知晓液体种类的选择CritCareMed2013;41:580–637CritCareMed2010;38:464–470hrVolumeexpansion:riskofedemaNEnglJMed2014;370:1412-21.欧洲的研究ALBIOSStudy(n=1818)P=0.007NEnglJMed2014;370:1412-21.欧洲的研究ALBIOSStudy(n=1818)NEnglJMed2014;370:1412-21.欧洲的研究A