脓毒症的液体治疗探讨

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1、脓毒症的液体治疗探讨脓毒症是由感染引起的不可控制全身性炎症反应所导致的一种复杂综合征，并导致一个或多个脏器功能障碍或衰竭，甚至导致死亡，脓毒性休克是指严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压［1］。脓毒症是威胁人类健康的重要疾病，毎年有数百万人发病，并且发病率还在增加，死亡率达到25%以上，与创伤、急性心肌梗死和中风一样，在严重的脓毒症发生的最初几个小时内得到及时适当的治疗，可以明显改善预后，Rivers等［2］研究发现在病因治疗、抗感染、维持内环境稳定、维持脏器功能及抗炎症介质等的同时，及时恰当的液体

2、复苏对患者•的预后有很大帮助。1•容量复苏在脓毒症病程中的作用在动物模型中，液体治疗可以改善预后，Natanson等在感染性休克的狗模型中，比较了几种治疗方案如单用抗生素、单用血管活性药物（液体和多巴胺滴定以冇创血流动力学检测为终点）以及两种治疗方法联合应用，在对照组（未治疗组）、单用抗牛•索组、单用血管活性药物组以及联合治疗组中牛存率分别为：0%,13%,13%和43%［3］,在合并液体治疗组的生存率明显高于单一治疗组，尽管在合并治疗组存活动物和死亡动物接受了同等量的液体治疗，但是死亡动物重量用加明

3、显高于存活者，说明死亡者的血管通透性人，组织水肿较明显。液体治疗可以调节早期的炎症反应，在脓毒症患者中等张液体可以明显减少炎症因子（TNF-a,1L-8和IL-10）的聚集，然而抗炎因子IL-10则显若增加，炎症因子和抗炎因子的这一改变可以减少内毒素导致的发热和其他症状,但是内毒素血症导致的血流动力学改变并不受液体治疗的影响，更匝要的是脓毒症血症引起的炎症反应高烽期在发病的l・6h,这样容量复苏的早晚对预后就会冇较大的影响［4］。液体治疗可以通过増加血压、降低血液粘度或调节内皮细胞与血细胞Z间的相互作

4、用來改善微循环。血管紧张素II在炎症反应中起巫耍作用，轻度低血容量可导致交感活动兴奋，循环中儿茶酚胺类浓度增高，从而激活包含a、B肾上腺素受体的炎症细胞，在肾上腺索的作用下内皮细胞产生少量的TNF-a和大量的IL-10,说明B肾上腺素受体兴奋可以产生抗炎作用，在多种炎症模型（体外实验）证实去卬肾上腺素刺激巨噬细胞及肺单核细胞上的a肾匕腺素受体可以増加TNF-a的分泌。因为液体灌注减少血管活性药物的激活，从而影响炎症反应⑸。2溶量评估容量的评估与复苏很重要，脓毒症引起毛细血管渗漏，液体进入第三间隙，使冇

5、效血容量减少。以往临床常根据生命体征、中心静脉压（CVP）、尿量等判断灌注是否充分，但是这儿项指标并不敏感，也不具特界性［6］,目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导容虽:复苏的准确指标。混合询脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸、碱缺乏和胃粘膜pH值的监测对评估有较大的临床意义

6、7］。在一项液体与放置肺动脉导管联合治疗肺损伤的实验中，当体格检查发现冇效循环容量不足（毛细血管充盈时间＞2S,皮肤干燥，四肢厥冷）町以选择放置肺动脉导管來评估血容量，但是这一方法对于心指数低或者混合静脉血氧饱和度低的

7、患者并不能准确评估其血容量［8、9］。3.液体种类3.1晶体常用的晶体仃生理盐水和乳酸林格液两种，生理盐水是轻度高渗的晶体，含154mmoL/L的Na+和cl・，因为其相对较高的cl・浓度,使用大量生理盐水扩容会引起高氯性代酸。乳酸林格液与生理盐水相比其优点在于乳酸含疑低，但是乳酸林格液含有极少量的K+,这样在肾功能不全及肾衰的患者中使用乳酸林格就存在一个小风险一一高钾血症。并且冇这样一个理论，D-乳酸林格异构体会引起免疫激活并导致细胞损伤［10］。高渗牛理盐水可以抑制中性粒细胞的激活并调节促炎因子和

8、抗炎因子从而调节脓毒症时的免疫反应，在体外实验证实高渗盐水减少内毒索引起的TNF-a的产生，使IL-10的产生增加，因此，在脓毒症实验模型中高渗盐水可以维持促炎因子和抗炎因子的平衡，迅速扩充血容量，増强心肌收缩力，减少内皮细胞和心肌细胞水肿増强免疫力，但是缺乏临床实验的证据［11］。3.2胶体液分为人工胶体和天然胶体，人工胶体包括明胶、耗乙基淀粉（HES）和右旋糖时；天然胶体包括口蛋口、血浆和血-制品。3.2.1人工胶体明胶产生于牛胶原，因为其分子量较小，所以不能冇效的充血容量，但是其成本低，冇报道称

9、明胶也会引起肾损伤，瘙痒等过敏反应［12］。疑乙基淀粉主耍由高分子量的支链淀粉组成，在体内主耍经过肾淸除，分子量越小，取代级越低，肾清除越快，在推荐剂量下会引起肾损伤，大剂量影响长时间的生存率。轻乙基淀粉减少VIII因子、血管性血友病因子水平、血小板功能从而影响凝血功能，径乙基淀粉用加了脓毒症患者肾衰的风险降低牛-存率，兔乙基淀粉应该避免在脓带症患者中应用［I3-I5］o右旋糖酊不常用于快速扩容，而用于降低血液粘度，右旋糖酊可以引起肾功能损伤及过放反应［