乳腺癌的内分泌治疗课件

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1、乳腺癌的内分泌治疗张晓晓前言内分泌治疗应用于乳腺癌已有100多年的历史。内分泌药物应用于乳腺癌始于20世纪30－40年代，60－70年代普遍应用于临床。近年来，大量临床和实验资料表明，内分泌疗法在乳腺癌的治疗中有不可取代的地位。确切的疗效，相对较轻的副作用，低廉的费用，使其被广泛应用于各期乳腺癌的治疗及乳腺癌高危人群的预防。一、内分泌治疗的分类手术治疗放疗药物治疗（一）手术治疗手术方法有三种：双侧卵巢切除术、肾上腺切除术、脑垂体切除术。肾上腺切除术及脑垂体切除术:绝经后和已切除卵巢的妇女。进一步降低雌激素的水平。目前已被芳香化酶抑制类药物取代而极少使用。双侧卵巢切除术:

2、绝经前或绝经后1年以内的患者疗效较好，对35岁以下年轻患者疗效较差。手术与药物治疗的比较手术和放射去势并发症较多，患者身心创伤比较大。药物去势并发症较少，且抑制卵巢的功能为可逆性的，不会给患者带来很大的心理创伤。另外，一些化疗药物可使大多数患者出现闭经，所以化疗药物能抑制卵巢功能，具有去势作用。目前，手术和放射去势有逐渐被TAM及LHRH类药物所代替的趋势。放疗去势主要优势在于可以使患者避免手术，但其疗效不如双侧卵巢切除术。放疗去势的效果与放射剂量以及患者的年龄相关。患者情况相同的条件下，即使是相同标准放射剂量和放疗操作程序也不一定能达到相应的去势效果。曾有报道，接受放

3、疗去势的患者中约有13%的人会恢复月经，而在年轻患者中比例更高达35%。另外与双侧卵巢切除术相比，放射去势后患者的雌激素水平下降速度比较缓慢。此外盆腔放疗后会产生长期的放射不良反应，这些都限制了放射去势的应用。目前除了在美国、加拿大、西欧等国家仍有开展外，包括我国在内的大多数国家都不再将其作为常规治疗方式。（二）放疗去势（三）药物治疗另外还包括：４．雌激素５．雄激素６．孕酮类药物根据其作用机制可分为三类：选择性雌激素受体调变剂（SERMs，Selectiveestrogenreceptormodulator）——与雌激素竞争激素受体芳香化酶抑制剂（AromataseIn

4、hibitors，AIs）；——减少体内雌激素的浓度。卵巢去势：LH-RH类似物——减少体内雌激素的浓度。１、选择性雌激素受体调变剂SERMsSERMs是目前应用最多的内分泌治疗方法，广泛应用于各期乳腺癌一线内分泌治疗。它能与雌激素竞争激素受体，阻断雌激素相关基因的表达，使癌细胞维持在G1期，从而减慢细胞的分裂和生长。SERMs分为三类：（１）雌激素衍生物，如三苯氧胺；（２）其他非甾体复合物，如雷洛昔芬（raloxifene）、屈洛昔芬；因这几种新药疗效均不优于三苯氧胺，故不常用。（３）甾体类复合物，具有极高的抗雌激素作用，如氟维司群SERMs最常用的是TAM（三苯氧胺

5、），该药从70年代已作为绝经前、后乳腺癌的辅助治疗而广泛应用于临床。TAM还能调节细胞信号诱导肿瘤细胞的凋亡，如蛋白激酶C、钙调节蛋白、转化生长因子、原癌基因c-myc、胱门蛋白酶、细胞分裂素等。TAM不仅能与雌激素竞争激素受体，还具有类似雌激素作用。对ER阳性患者有效率可达60％，对ER阴性患者有效率低于10％。（１）三苯氧胺TAM还有减少对侧乳腺癌发生的作用。另外，TAM还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。三苯氧胺的应用TAM作为低毒性的内分泌一线用药，一般

6、不主张与其他内分泌治疗合用。推荐剂量为10mg，每日2次。增大剂量可能会不同程度的增加有效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。TAM较常见的不良反应为潮热和阴道分泌物增加，还有血栓栓塞和白内障等。TAM另一较为严重的不良反应是引起子宫内膜癌的发生，建议长期服用TAM的患者，每年至少进行1－2次子宫B超或内膜活检。对于低危的内分泌治疗反应敏感型或不确定型的乳腺癌患者，可以不接受任何辅助治疗。但在临床应用中，只要患者没有药物治疗禁忌症，一般都常规给予辅助内分泌治疗。ＴＡＭ为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物。虽然ＴＡＭ作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物

7、的地位，受到第三代芳香化酶的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。根据目前的循证医学证据，ＴＡＭ辅助治疗的标准时间仍为5年。TAM疗效与时间的关系在ER阳性病人中，服用TAM的时间对疗效有重要影响。在60－69岁组，服药1、2、5年，复发率下降分别为26％、33％、54％；死亡率下降12％、12％、33％。在小于50岁组这种服药时间的影响更明显，服药1、2、5年，复发率下降分别为2％、14％、45％；死亡率下降2％、10％、32％。因此，建议服用5年。枸橼酸托瑞米芬（法乐通、TＯＲ）是TAM的氯化物，因它有一个氯原子侧链，因