重型再生障碍性贫血的造血干细胞移植治疗

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1、1重型再生障碍性贫血的造血干细胞移植治疗张凤奎2再生障碍性贫血治疗☞支持治疗：规避全血细胞减少相应症状和风险☞目的治疗：①抑制免疫，以免损害进一步加重，并使残存的正常或受损干细胞恢复造血(IST)②补充和替代极度数量减少和受损的造血干细胞（allo-SCT）3STEMCELLTRANSPLANTATION(SCT)干细胞来源：骨髓造血干细胞移植外周血脐带血混合造血干细胞移植HLA相合程度：同基因异基因：HLA相合同胞供者HLA相合无关供者HLA半相合SCT预处理类型：清髓性非清髓性4同基因造血干细胞

2、移植☞1961年Robins开创了骨髓移植治疗AA的先河☞约半数患者不经预处理，仅输注同基因造血干细胞即可重建骨髓造血☞另约半数患者须经免疫抑制预处理方可重建造血☞少数虽经免疫抑制预处理也不能重建造血☞无GVHD☞适于该疗法的患者过少,长生存率89%☞更主要的是理论意义►干细胞缺乏►免疫损伤造血干细胞►造血微环境改变5同基因造血干细胞移植预处理问题☞存在活动性免疫异常☞HD-CTX☞未处理移植失败后，再次SCT加用预处理有效6HLA相合同胞供者的骨髓移植☞1/3左右患者可找到合适供者☞例数最多，经验

3、最多，疗效改善最明显☞1971~1998年欧洲骨髓移植登记处2077例SAA进行BMT治疗同基因：37例HLA相合同胞供者：1759例其他类型移植：281例☞疗效：5年生存率：1990年以前：56%（N=915)1990年以后：80%（N=844)7存在的主要问题☞植活失败☞GVHD☞预处理方案的早期和晚期并发症8植活失败☞植活失败发生率：5%~15%☞原发植活失败：移植后21天无血液学恢复☞后续植活失败：短暂植活，完全或部分恢复造血，后再恢复SAA☞ANC≥0.5x109/L中位时间:14天（10

4、~49）☞血小板≥2x109/L中位时间:22天（8~150天）☞6年无病生存：植活失败：72%无植活失败：93.5%HJKimetal.BMT2003,31:79~869植活失败A.预处理免疫抑制不足B.移植前血制品输注C.植入细胞数D.移植后免疫抑制E.去T移植10HLA相合同胞供者移植：预处理☞大剂量免疫抑制剂：CTX±其他☞去除或抑制致再障的活动性免疫异常☞去除或抑制受者能识别和排斥移植物的免疫能力11预处理免疫抑制强度☞CTX120~200mg/Kg☞加照射全身照射3Gy全淋巴照射6~7.

5、5Gy胸腹联合照射6~7.5Gy☞甲基苄肼6.25mg/kg/dx6d☞CTX+ATG/ALG12植活失败：RArranzetal.BMT,2002,29:205☞160例同胞相合BMT☞8例（5%）原发植活失败☞16例（10%）后继植活失败☞与移植年代、预处理含否照射、GVHD预防含否CsA相关☞与患者性别、再障严重类型、移植前治疗与否、感染出血、供受者性别、ABO相合与否无关13不同年代患者、供者、移植方法对治疗结果的影响(RArranzetal.BMT2002,29:205)西班牙1978~1

6、997，n=176变量BMT年代（%）p<198081~8586~9091~97患者年龄（平均)18.720.122.724.i0.009供者年龄（平均)17.721.222.625.90.002移植前未治疗11.841.951.247.20.001移植前出血26.716.77.346.80.011CsA预防GVHD018.277.396.20.0001预处理含照射11.863.679.545.30.335植活失败60.020.97.56.00.001II~IVaGVHD27.346.538.527

7、.50.218III~IVaGVHD18.232.615.412.00.05114CTX+ATG/ALGRStorbetal.BioBlood&MarrowTransplant2001,7:39USA,n=93☞CTX50mg/Kg4d☞H-ATG30mg/Kg3d☞所有患者均植活☞4例（4%）后续排斥（移植后2~7月）☞6年生存率：88%15预处理CTX+ATGN.Kroger,etal.AnnHematol,2002,81:627德国(1990~2001年）☞N=21M/F:15/6Meanag

8、e:25y(7~43)☞预处理：CTX50mg/Kg–5~–2dR-ATG30mg/Kg–4(3)~–1d☞GVHD预防：MTX10mg/m2d1,3,6,11CsA3mg/Kg–1d~150d,taper~180ddiscontinued☞植入细胞数：MNC:2.05x108/kg(0.34~7.9)CD34+:3.25x106/kg(1.1~9.0)☞原发植活失败：1例☞aGVHD:I~II:3(15%)>III:0☞cGVHD:3/18(17%),limited