肝移植围手术期治疗【医学课件精品】

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1、肝移植围手术期治疗博士生:田敏导师:吕毅教授19July2010发展情况简介肝移植免疫耐受机制及免疫抑制剂的应用肝移植术后呼吸机的应用肝移植手术外科补液肺部感染与治疗www.cltr.orgwww.cltr.orgwww.cltr.org我院发展情况简介从2000年至今共完成200余例，发展较快的原因分析：可以同时作2~3台肝移植：吕毅教授、刘昌教授、于良教授、刘学民副教授、王博主治医师、李建辉主治医师、张晓刚主治医师、韩冰医师、肝移植全体博士、硕士研究生传染科、消化内科等科室推荐病人合理的专业梯队：麻醉科，

2、呼吸科，传染科，中心ICU以及肝移植团队中国肝移植注册网（www.cltr.org）免疫耐受的定义是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态：不需免疫抑制剂—药物副作用；免疫耐受—不损受者的全身免疫功能；需在受体免疫系统寻找特异突破口—豁免；受者对感染、突变细胞等清除功能正常。即不用免疫抑制剂，不发HVGR、GVHR，保留对移植物外病原体的免疫功能——是免疫耐受的最理想目标免疫耐受的评价标准无统一的评价标准无单一的指标，需多标准联合临床上已有接近免疫耐受免疫耐受Calne提出almosttolerance，

3、propetolerance基于(1)完全特异免疫耐受很难建立(2)免疫制剂的特异性越来越高几乎能达到无毒副作用的状况肝移植免疫抑制剂的应用术前用舒莱、赛尼哌术中用激素甲强龙500g、1000g术后建议用三联，其后二联维持甲强龙+FK506+MMF（骁悉）甲强龙+CasA+MMF术后发生急、慢性排斥反应大剂量激素冲击甲强龙5天递减肾上腺糖皮质激素：保持一年停药，大多半年停药；应激性溃疡硫唑嘌呤：基本不用。环孢素A:起始量：6-12mg/Kg/dC2浓度（ng/L）：早期：1.0-1.23个月:0.8-1.03

4、个月后:0.8左右术后每周监测(免疫抑制不足与过头）注意肝肾毒性（过量容易引起黄疸）注意肿瘤复发FK506:用法：0.1~0.15mg/Kg/d（其实0.06)药物浓度:早期：10ng/ml3个月后：5~10ng/ml肝肾毒性、强烈躁狂表现（神经毒性）、高血糖MMF:主要替代硫唑嘌呤骨髓抑制作用（白细胞降低时应停用）雷帕霉素：肝肾毒性较小，抗肿瘤的作用，FK506副作用较大时可替代之。赛尼哌：用法:1-2mg/Kg为1剂，门静脉开放后用第1剂，5-7天后用第2剂，一般2剂即可。重肝病人有肝肾综合征可以考虑用它

5、减少肾毒性。有腹水者赛尼哌损失较大，术后第2天使用第1剂。待术后腹水消退后再使用第2剂。舒莱：用法：不要求公斤体重，有过量的危险。一般应用2剂肝移植术后呼吸机的应用呼吸机治疗的目的主要为:手术后（肝移植术后）麻醉未醒即回ICU病房维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要；改善气体交换功能,维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗呼吸机与病人的联系方式紧闭面罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管使用呼吸机的基本步骤确定控

6、制呼吸或辅助呼吸确定机械通气方式（IPPV、ISMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10~12ml/kg确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(IT)确定FiO2：一般从55%开始，根据PaO2的变化渐减低确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气

7、道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5~10cmH2O。调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34~36℃调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S使用呼吸机的基本步骤撤离呼吸机的指证1、病人一般情况稳定，神志清楚，循环平稳，肌力良好2、呼吸功能明显改善自主呼吸增强，常与呼吸机对抗咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定降低机械通气量，病人能自主代偿2、血气分析在一段时间内稳定自主潮气

8、量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kgFiO2<40%PaO2>=75mmHgPaCO2<50mmHg3、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡4、肾功能基本恢复正常撤离呼吸机的指证1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次