精神病性障碍的临床处理

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1、精神病性障碍的临床处理社会精神卫生防治康复科黄龙辉精神病性障碍的临床处理第一节基本原则和注意事项第二节精神病性障碍临床处理案例分析第一节基本原则和注意事项本章的“精神病性障碍”特指“精神分裂症谱系”中的精神分裂症、急性而短暂的精神病性障碍、持久的妄想性障碍等，不包括双相障碍和分裂情感性精神障碍。精神病性障碍的临床处理包括六个方面，分述如下：1、评估风险以及合作程度2、系统回顾既往治疗经过3、制定药物治疗方案4、心理社会干预方案5、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识6、追踪随访、评估和调整第一节基本原则和

2、注意事项一、评估风险以及合作程度这项评估风险对治疗方案的选择具有重要的指导意义。“风险”主要指患者自伤、自杀的风险，兴奋冲动、伤人毁物的风险，出走的风险和严重躯体疾病的风险，也就是精神科的所谓“四防”。风险程度越高，治疗就需要越积极，把尽快控制症状作为首要目标。第一节基本原则和注意事项二、系统回顾既往治疗经过患者的既往治疗经过是目前和今后治疗的重要参考，系统回顾有助于发现患者对哪种药甚至哪类要的疗效好，对哪种副作用的耐受性低，不同的加药速度对患者的影响、既往用药是否系统等，从而高效地选择最佳的治疗方案。

3、一般来说，对于既往用过3种以上抗精神病药物治疗的患者，都应该列表进行系统回顾，内容包括：药品、剂量、疗程、疗效、副作用、依从性等。第一节基本原则和注意事项三、制定药物治疗方案药物是精神病性障碍最主要的治疗手段。但是药物治疗的获益和风险是治疗中始终存在的一对矛盾，并且在治疗的不同时期矛盾的焦点也在不断变化。因此，临床医生必须结合自己的知识、经验以及对患者的全面了解，力求使治疗方案对患者的利益最大化，风险最小化。三、制定药物治疗方案治疗方案的选择既是科学决策过程，也是一门艺术在制定药物治疗方案时，应注意以下

4、事项：1.明确治疗的目标是力争临床痊愈，还是控制症状？这要根据对患者的预后估计和患者及家属的预期来综合判断。2.规范化治疗原则在抗精神病药物的使用原则中，“单一、足疗程、个性化”的原则耳熟能详，但实际工作中经常见到违背这些基本原则的用药方案。3.循证择药原则每一次选药，包括每一次剂量调整都应该有理由，为什么是这样，为什么不那样？理由来自医生对患者的症状特点、病程得点、躯体状况、既往用药情况、服药依从性、该药的药理学特点、当前研究进展、家庭经济状况的因素做出的综合判断。4.方案具体化药物治疗的方案要细致而

5、具体，比如：预期治疗剂量、加药速度、疗程以及疗效不佳时的应对策略等。5.兼顾长短期利益，即所谓“全病程治疗”的思路6.平衡剂量、疗效、副作用药物的疗效与副作用永远是一对矛盾，就像一架天平的两端，此落彼长。四、心理社会干预方案临床医生普遍注重药物治疗，忽视心理社会干预，这说明，从生物医学模式向生物-心理-社会模式的转型依然任重道远。大量的循证医学证据显示，心理社会干预也是不可缺少的。心理干预的作用可以体现为：1、帮助患者认识疾病症状、提高应对技巧、识别复发先兆。2、帮助患者认识药物治疗作用和常见的不良反应

6、，提高长期用药的依从性。四、心理社会干预方案（续）3、帮助患者发现自身的人格缺陷，并有目的、有计划地实施矫正。4、帮助患者在恢复社会功能、回归社会的过程中，妥善应对应激事件，减轻社会歧视与偏见对他们的负面影响。五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识一些精神科医生习惯认为，决定采用哪种治疗方案是医生说了算，还是违背伦理原则的。必须首先明确：1.治疗方案的制定过程应当有患者和家属的参与。2.治疗方案的最终选择和决定权在患者和家属。五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识医生是治疗方案的建议者，不能自以为是地认

7、为治病只是医生的事情，患者理所当然应该配合医生的治疗。所以任何治疗的实施都应该在患者或者家属的知情同意之后进行。六、追踪随访、评估和调整达成共识之后，在实施治疗方案的过程中也经常会遇到很多困难。比如治疗中出现明显药物副作用、患者的临床症状发生变化、重大生活事件的影响、失访等因素都可能导致治疗的终止或者方案的调整。医生应尽可能保证患者定期接受随访，评估病情变化、治疗的依从性、社会心理干预的实施情况及效果，并且就每一次评估的结果向患者和家属通报，并提出自己的意见，重新与他们达成共识。第二节精神病性障碍临床处

8、理案例分析一、既往用药总结的案例男性，22岁，因“言语夸大、间断认为被人议论6年余，加重6个月。”于2009年5月31日住院。2003年5月，患者读初三时无明显诱因起病，表现为言语夸大，称自己发明了比课本上更好的公式，能获得诺贝尔全部奖项；有时认为陌生人在骂他、嘲笑他，周围人也利用他。2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/d，2个月后被人议论的感觉没有了，言语仍夸大离奇。坚持服药。2005年2月，患者体重明显增加且白天困倦，换用五氟利多