脑侧支循环的影像学评估和治疗干预

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1、脑侧支循环的影像学评估和治疗干预大连市第三人民医院神经内科陈忠军WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J].Circulation,2011,124:314-323.中国卒中导致的DALYs损失1072/10万KimAS,JohnstonSC.Globalvariationintherelativeburdenofstrokeandischemicheartdisease[J

2、].Circulation,2011,124:314-323研究背景无论是病死率和负担，中国都是卒中灾害最为严重的地区。血管再通血流再通血管未再通但血流再通AshfaqShuaib,KenButcher,etal.Collateralbloodvesselsinacuteischaemicstroke-apotentialtherapeutictarget.Lancetneurol,2011,10:909-921.未再通/有再灌注梗死面积较小梗死面积较大未再通/未再灌注侧枝循环的途径主要途径Willis环皮层软膜代偿颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。脑侧支循环的影像

3、学评估-影像学评估技术-侧支循环的评分方法脑侧支循环的治疗干预-颅外-颅内动脉搭桥术-体外反搏-主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）-升高系统血压-他汀类药物预防性治疗-其他改善侧支循环的药物脑侧支循环的影像学评估技术侧支循环的直接评估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA侧支循环的间接评估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》DSA国际上多数临床研究使用DSA作为侧支循环评估的金标准；检查为有创性、费用较高，临床使用率较低；注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国

4、专家共识》CTACTA在评估Willis环的解剖变异时具有较高的准确性（敏感性和特异性均大于90%）；在描述发育不良的结构时存在一定局限性（敏感性52.6%，特异性98.2%）；CTA原始图像可获得关于软脑膜侧支的有价值信息，但系统回顾分析显示其仍存在一定局限性；与原始图像相比，CTA后处理图像能提供更多信息。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》MRAMRA是探测Willis环解剖结构敏感性较高的技术；MRA评估前交通动脉的敏感性为89.2%，评估后交通动脉的敏感性为81.3%；MRA由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis环近端血管的评价，对小血管如软脑膜血

5、管的准确性不高。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》TCD和TCCDTCD是评估颈内动脉闭塞/狭窄患者侧支循环的可靠工具，评估前交通动脉的敏感性和特异性高于后交通动脉；TCD无创、便捷、廉价，可用于人群筛查或基层医院初步诊断；主要缺陷是颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分，以及检查结果易受到操作者的主观影响。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》间接评估—CTP、MRP、PET等通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息；当上游动脉闭塞时，维持灌注的动脉来源是无法证实的；在灌注的相关研究中，动脉血流的MTT延长通常提示存在侧支血供。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国

6、专家共识》CBFCBVMTT脑侧支循环的评分方法侧支循环的常用分级标准为美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)侧支循环评估系统，此方法基于DSA影像的分析；0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》CTA评分标准—rLMC评分（基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级）0分：无；1分：较少；2分：

7、等于或多于对侧相应区域评估的区域包括6个ASPECTS区域（M1-6）及大脑外侧窝、前动脉区域和基底节。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》rLMC:regionalleptomeningealcollateralAJNRAmJNeuroradiol2012，33:576–82软脑膜侧支血流评估方法的系统性回顾目前评估软脑膜侧支血流（LMF）的影像学方法和评分系统还很不一致；传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法；CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法；M