胰十二指肠切除术并发症的防治体会

《胰十二指肠切除术并发症的防治体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、胰十二指肠切除术并发症的防治体会「摘要」目的探讨有关胰十二指肠切除术并发症的防治方法。方法回顾性总结2例胰十二指肠切除术。结果治愈50例，发生并发症12例，死亡2例。结论充分的术前准备，合理的手术方式，恰当的术后处理是提高治愈率，减少并发症发生的关键。「关键词」胰腺肿瘤；手术；并发症胰十二指肠切除术是属于切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂的手术，手术并发症和死亡率较高。我科近10年共施行胰十二指肠切除术62例，采取有关预防手术并发症的一些措施后，取得了良好的效果，现报告如下。1临床资料一般资料本组共62例

2、，其中男43例，女19例，年龄34～72岁。手术方式本组施行经典的胰十二指肠切除术55例，保留幽门的胰十二指肠切除术4例，胰胃吻合术3例，胰管内放支架管58例，其中引至体外21例。病理诊断本组十二指肠乳头癌5例。胆管下段及壶腹周围癌26例，十二指肠癌2例，胰头癌29例。结果本组手术后出现并发症12例，其中胰瘘7例，胆瘘2例，胃排空延迟1例，肺部感染4例，切口感染2例。住院期间死亡2例，1例为胰瘘合并腹腔感染，致多器官功能衰竭死亡。另有1例胰腺钩突部癌，术中损伤肠系膜上动脉，术后病情恶化转院后死亡。其余患者

3、均治愈，平均住院天数23天。讨论.1术中大血管损伤的预防显露肠系膜上静脉和门静脉是能否施行胰十二指肠手术的关键步骤之一，特别是术中显露肠系膜上静脉尤为重要。PD术中大出血偶有发生，最常见的是显露和寻找肠系膜上静脉时出血。因为胰腺下缘的肠系膜上静脉除结肠中静脉外，细小分支甚多，解剖分离易致出血，尤其是小静脉往往由于胰头炎症的影响，质地很脆，稍不注意在检查时就会破裂或横断出血。笔者在手术过程中体会到，如从横结肠系膜根部或胰腺下缘显露肠系膜上静脉困难时，切断胆总管，沿门静脉前方，自胰腺上缘后方，小心探查分离，当

4、肿瘤未侵犯门静脉及肠系膜上静脉时，即可较易到达胰腺下缘，这时在手指前切开胰腺下缘之浆膜，并向两侧扩大，即可清楚显露肠系膜上静脉。笔者认为此法的优点是：门静脉较粗，且位置恒定，较易显露及寻找。简单的胆囊空肠吻合术后胆管炎发生率高，病人生活质量不能令人满意，也有遇到胆囊管梗阻又造成黄疸的。所以，即使门静脉及肠系膜上静脉受侵，无法行胰十二指肠切除术，也需切断胆管，行胆管空肠Roux-Y式吻合。并未增加患者创伤。而经上述方法显露肠系膜上静脉，可大大缩短探查时间，也尽量减少了肠系膜上静脉的损伤。PD术中一旦遇有血管

5、出血时，切勿在不了解解剖情况及出血部位时紧张而盲目地用多把止血钳钳夹止血，尤其是静脉壁比较薄，这样很容易将血管破口撕大，甚至将血管壁完全夹坏而难以修补。笔者曾遇到1例胰十二指肠手术病人肿瘤未切除损伤肠系膜上静脉，着急用血管钳钳夹出血部位而致血管壁撕裂破口增大，虽行修补，但使该血管明显变窄，影响血液回流。为避免肠系膜上动脉的损伤，在切除胰腺尤其是钩突时，术者应将左手四指放在肠系膜上动脉的上方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径。这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠办法。笔者曾遇到1例钩突癌患者，术中不慎损

6、伤肠系膜上动脉，术后病情恶化死亡。术中如遇肿瘤侵及门静脉的右侧壁，特别是部分侵及血管壁，笔者习惯用心耳钳阻断部分门静脉血运，将被侵及的血管壁切除并修补，修补后门静脉会变细一些，但术后并无不良反应。.2胰瘘的预防胰瘘是PD后最常见的严重而棘手的并发症，其发生率为15%～20%［1］，近年来有报道胰腺空肠吻合口瘘的发生率统计在13%左右，而一旦发生这种情况，可造成17%左右的病人死亡［2］。大部分的胰瘘病人最终死于大出血和严重感染。根治性胰十二指肠切除术后，胰瘘发生的原因很多，为避免和减少胰瘘的发生，笔者认为

7、应注意以下几点：注意解剖主胰管，主胰管引流不畅时，胰断面胰液渗出，引流通畅后，渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止胰液渗出，有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多数可以找到主胰管，应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面约2mm，使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。本组大部分病例主胰管明显扩张，开始笔者采用胰管内放置与其直径相近硅胶管，将带有侧孔的一端插入胰管中5cm左右并固定，另一端尚在肠腔内，术后起到支撑引流的作用，但在胃肠功能未完全恢复时尚难避免胆汁及胰液淤积于吻合口处，导致胰酶被激活，

8、胰肠吻合口张力增大，胰瘘发生。因此我们在后来的手术过程中采用了较长的细硅胶管，将带有侧孔的一端插入胰管中并稳妥固定，另一端自肠吻合口15cm的肠管中穿孔双荷包固定并经腹壁穿孔引出，这样既完全避免了胰液的滞留，又减少了吻合口的张力，有力地避免了胰瘘的发生。本组应用该法的21例无一例发生胰瘘。胰腺本身的条件是导致胰瘘的一个重要原因［3］。Hamanaka等［4］报道无纤维化的胰瘘发生率是纤维化胰腺的2～3倍，纤维化的胰腺分泌功能减