神经内镜辅助经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血11例体会

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1、神经内镜辅助经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血11例体会【摘要】目的观察神经内镜辅助经外侧裂入路手术治疗基底节区脑出血的效果。方法回顾性分析11例高血压基底节脑出血患者应用神经内镜辅助经外侧裂入路开颅行血肿清除术。结果术后3～6个月随访，以格拉斯哥预后分级评定，Ⅴ级4例，Ⅳ级5例，Ⅲ级2例，无死亡及植物生存病例。结论神经内镜辅助下经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血血肿清除既克服了传统手术创伤大的缺点，又能达到直视下清除血肿的效果，减少手术损伤，改善预后。【关键词】颅内出血高血压性神经内窥镜外侧裂高血压脑出血手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，使受压

2、的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环［1］。合理的手术入路能以最小化医源性损伤，达到最好的疗效。我科自XX年6月～XX年底采用神经内镜辅助经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血11例患者，取得良好效果。现报告如下：1资料与方法一般资料本组11例，其中男9例，女2例；年龄42～67岁，平均岁。发病至入院时间～16h，平均；术前格拉斯哥昏迷分级12～9分8例，GCS～6分3例；单侧瞳孔散大2例，瞳孔正常9例。术前均行头颅CT检查，显示基底节区血肿，量约40～60ml。其中3例出血破入侧脑室，无阻塞性脑积水表现。手术方法采用

3、血肿同侧翼点入路，术前脑疝者扩大翼点入路，以利扩大去骨瓣减压。骨瓣开颅，沿侧裂弧行切开硬脑膜后，先打开侧裂池下端，逐步放出脑脊液，部分患者可以释放颈动脉池内脑脊液。颅压降低后，从侧裂静脉额侧入路，小心分离额叶和颞叶软脑膜之间的侧裂沟，在侧裂凹内可见大脑中动脉及其分叉，分叉下面即为岛叶前外侧部，切开岛叶皮质向下分离，即见基底节区血肿，用轻至中等吸力吸引器不断分离清除血肿，血肿大部分或基本清除后，辅以神经内镜探及血肿腔内的各个方位，在内镜下进一步清除残留血肿。残腔内出血的血管，予以电凝烧灼，腔壁以涂有生物蛋白胶的明胶海绵薄片覆盖。彻底止血，严密缝合硬脑膜，骨瓣还纳。术前

4、已出现脑疝者，减张缝合硬脑膜，去骨瓣减压。出血破入脑室的患者残腔留置引流管。疗效判断标准以格拉斯哥预后分级进行评定，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，成人能工作，学习。结果11例患者经术后3～6个月随访：Ⅴ级4例，Ⅳ级5例，Ⅲ级2例，无死亡及植物生存病例。讨论高血压脑出血手术治疗的目的主要是清除血肿，尽早清除颅内血肿有利于稳定内环境，有效降低颅内压和控制血压，改善临床症状和预后。关于采取什么样的术式，如何以尽可能小的外科创伤行最有效的清除脑内血肿，迅速降低颅内压，防止和减轻出血后

5、的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环，抢救功能处于可逆状态的脑缺血半暗区，至今仍是神经外科治疗中经常讨论的问题［2］。传统的手术方法有大骨瓣或小骨窗颞部入路开颅经颞上、中回皮质切开清除血肿以及立体定向引导钻孔引流、锥颅碎吸血肿外引流等两大类。前种方法手术创伤较大，其清除血肿过程可损伤颞叶皮质、白质、岛叶、屏状核等，如为深部血肿，还将损伤豆状核、内囊等结构，致永久性的神经功能缺损。术后局部脑水肿、脑软化，部分病人远期还出现穿通畸形［3］。立体定向引导微创穿刺血肿外引流术手术创伤小，操作方便，尤其适用于年龄大及不能耐受开颅手术的病人，但它存在不能直视下清除血肿，

6、抽吸过程中可能损伤脑组织，易致再出血。对于已形成脑疝的病人，术后无法达到去骨瓣减压的效果，故此两种手术方法都有其局限性。高血压脑出血多为豆纹动脉或其分支破裂出血，形成血肿位于基底节区，而岛叶皮质距基底节区(壳核)较近，经岛叶很容易到达出血部位。在超早期由于水肿尚未完全形成，颅内压增高不明显，外侧裂尚宽裕，经外侧裂这一自然间隙，手术路径明显缩短，有利于暴露。该入路术中可以将侧裂池、颈动脉池开放，释放脑脊液，降低颅压，减少为暴露血肿而对脑组织进行牵拉造成的损伤。切开脑组织仅损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构，基本上不会因手术本身造成神经功能损伤。术中用轻至中等吸力吸

7、引器不断分离清除血肿，部分患者血肿靠前，清除血肿时可出现照明死角，此时我们辅以神经内镜，利用其光源照明好、观察角度大的特点，能清楚地显示血肿位置，利于清除，同时暴露出血点彻底止血，减少了术后再出血机会。经过临床实践，我们体会到在内镜辅助下经侧裂入路基底节区血肿清除既克服了传统手术创伤大的缺点，又能达到直视下彻底清除血肿、止血彻底的效果，术后脑水肿反应轻，缩短了患者的恢复时间，降低并发症的发生。对于脑疝病人，清除血肿后去除骨瓣减压，能有效减轻脑疝和脑水肿继发的脑损伤。值得注意的是在分离侧裂时要注意保护动脉、静脉及其穿支。应该首先充分释放脑脊液，以降低颅压，不要强行