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1、外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血12例分析ok3m,对光反射消失2例,发病至手术前时间不超过3h。一侧瞳孔散大3例,发病至手术前时间不超过12h。头颅CT显示:出血部位均在基底节区,出血量均在30ml以上,血肿量在40~150ml,中线移位超过1cm3例,脑疝5例。1.2手术方法:于发病3~36h左右行手术,根据患者的病情,控制血压,生命体征稳定,出血量及出血位置,在气管插管全身麻醉下,仰卧位行开颅血肿清除,及去骨瓣减压术。头皮切口:取额颞发际内弧形切口,呈:大问号“?”切口,头皮切口长约
2、16~22cm。骨窗(3cm×5cm)~(4cm×6cm)。尽可能的咬除蝶骨嵴。依据术中脑压高低的情况,一般可从脑膜张力高低初步判断,脑压不高者,可行十字切开硬脑膜。脑压较高,则打开硬脑膜前应用20%甘露醇250ml快速静脉滴注。采用“H”字切开硬脑膜,即先纵行平行剪硬脑膜,放出部分脑脊液后,脑压降低后,再在2纵行脑膜中间横行剪开,避免术中脑膨出。骨窗周围丝线悬吊硬脑膜,沿侧裂打开基底池,放出部分脑脊液,降低颅内压,使脑松塌下去。在显微镜下锐性分开蛛网膜,从外侧裂正常脑沟回(即额、颞叶之间的沟回)分
3、进,避开并保护大脑中动脉的分支,及其回流静脉。分开岛叶,进入血肿,用生理盐水湿透后的脑棉覆盖保护周围脑组织,显微镜下,反复生理盐水冲洗,吸引器吸除血肿,双极电凝钳除血肿腔血凝块,电凝止血,明胶海棉压迫止血,血肿腔彻底止血后敷以止血纱布,检查是否有活动性出血,脑搏动,及脑压力高低情况,必要时行减张缝合脑膜(可以取自体颞肌筋膜或人工脑膜),去骨瓣减压。如血肿破入脑室者可行血肿对侧脑室外引流术。深昏迷患者,及舌根后坠患者,或通气不良患者行气管切开术。术后24h内复查CT,了解血肿清除情况及脑水肿程度。①2
4、0%的甘露醇125~250ml静脉推注。1次/6h,脱水控制脑水肿及颅内压;②控制血压。应用硝普钠或硝酸甘油静脉泵注,同时留置胃鼻饲降压药,营养食物;③记24h出入量,保证正常生理需要量,保持出入量平衡,注意水电解质平衡;④防治各种并发症。肺部感染,应激性溃疡。2结果术后24h头颅CT,血肿基本清除达90%以上,随访3~6个月。一级:完全康复,完全恢复正常日常生活能力,5例;二级:部分恢复,有独立日常生活能力,恢复部分社会生活能力,3例;三级:日常生活稍需要人帮助,2例;四级:有意识存在,卧床不起,
5、生活完全不能自理,2例;五级:植物生存,无;六级:死亡,无(按Kanaya分级标准评定)。3讨论国内报告高血压基底节区脑出血的死亡率:手术病例在15%~25%,非手术病例在40%~70%,对部分此类患者采用手术治疗能降低死亡率,尤其是采用经外侧裂入路显微手术治疗法,死亡率更低。现代神经外科治疗不再局限于挽救生命,而是注重如何保护和提高术后的神经功能的恢复[1]。出血后血肿形成,张力增大,对周围脑组织形成压迫,导致脑神经细胞缺血、缺氧,局部脑神经细胞直接损害;血肿降解产物,5-羟色胺,组织胺,代谢产物
6、导致脑神经细胞缺血、缺氧,局部脑水肿,甚至脑梗死,血脑屏障受破坏;脑出血在颅内压一定程度下能自止,出血6~7h后脑水肿出现,脑组织坏死,24~48h水肿逐渐达高峰,易出现脑疝。我们采用外侧裂入路显微手术是治疗高血压基底节区脑出血的有效手段之一,体现微侵袭,显微手术情况下,术野比较清晰,显微器械操作,能比较清楚地显露大脑中动脉及其分支,从而避免对其的损害。较为彻底的清除血肿,对正常脑组织损伤小,保护正常脑组织[2]。能尽可能的清除血肿;简便迅速清除血肿,减少脑功能进一步损害;该入路是通过分离正常脑组织
7、的沟裂,减少牵拉,从而降低并减少诱发水肿的因素[3]。可通过静注甘露醇或脑穿针穿刺血肿抽吸部分血肿,降低颅压,使手术有一定的可操作空间。手术操作及注意点:①有手术指征的尽早手术,清除血肿,降低解除颅高压;②分离侧裂时,动作要稳定轻柔,保护好血管,主要是大脑中动脉及其分支及回流静脉,尽量应用脑棉保护,不用脑压板;③对于与血管脑组织粘连较紧的血肿不要强行剥离;④彻底止血后,血肿腔可用止血纱适当覆盖。所以从外侧裂入路显微手术清除基底节区脑出血。具有损失小,最大限度减少血管,神经脑组织的损害,能彻底清除血肿
8、,减少并发症,降低致残率,提高生存率及生存质量,是比较有效、值得推广和提倡的的方法。4
