青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表

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1、青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请时间：　　年　　月　　日　定点医疗机构名称　　　　　　（盖章）单位地址　　　区　　　　　路　　　　号　机构代码　医疗机构性质所有制形式机构类别或等级医疗机构执业许可证号医疗收费许可证号业务用房面积　　　M2开业时间是否独立法人（打√）是　否法定代表人联系人联系电话床位情况核定床位数实际开放数急诊观察床数普通观察床数ICU床位数CCU床位数特需床位数诊疗科目卫　技　人　员　构　成类别总人数高级职称中级职称初级职称医

2、生护士医技药师其它人员合计ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember3科　室　设　置　及　病　床　数科室床位数科室床位数科室床位数业　

3、务　收　支　和　服　务　量　情　况项目名称上年度本年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）大型医疗设备清单序号设备名称型号数量序号设备名称型号数量　　ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipl

4、eofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember3　　受理时间年　月　日　　　受理人签名：　　填表说明　　一、填写内容要求真实规范，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；二、“业务用房面积”根据房产证或租赁合同确定；　　三、“大型医疗设备清单”重点填写单次收费在一百元以上的大型医疗仪器设备；四、“科室设置及床位数”中床位数按照核定的床位数量填写；五、其他需要说明的问题可另附材料；　　六、申请单位提交申请表时，需同时携带

5、下列材料：　　（一）医疗机构执业许可证副本及复印件一份；（二）医疗机构等级审评文件或卫生行政管理部门的相关证明材料原件及复印件一份；　（三）医疗机构收费许可证副本及复印件一份；　　（四）工商部门颁发的营业执照副本及复印件一份；　　（五）医护人员的执业证书、职称证书，或其他人员的上岗证书原件及复印件。另附卫生技术人员花名册，并在花名册上注明人员资格证书、执业证书号；　　（六）上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定

6、编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；　　（七）医疗服务场所房屋产权或租赁合同证明；（八）大型医疗设备清单附表；（九）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrict

7、lyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember3