合肥基本医疗保险住院定点医疗机构

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1、合肥市基本医疗保险住院定点医疗机构第三方评估实施办法（暂行） 第一章 总则第一条为保障参保人员合法权益，维护基本医疗保险基金安全，按照《关于对我市基本医疗保险定点医药机构实行协议管理的通知》（合人社秘〔2016〕160号，以下简称《通知》）要求，制定本办法。第二条合肥市行政区域内依法设立并取得相关证照，主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险住院就医服务，具备独立法人资质和卫生部门批准的住院诊疗资质的医疗机构，可自愿申请基本医疗保险住院定点机构。提出申请的医疗机构（以下简称“申请方”）须经第三方机构评估。市医疗保险经办机构通过招投标产生第三方机构，委托第三方进行评估。第三条本办

2、法实施前已经与医疗保险经办机构签订住院协议的医疗机构，不需要申请第三方评估。 第二章 申请受理第四条申请方符合《通知》规定的基本条件，自愿向市医疗保险经办机构递交书面申请（附件1），并提供下列材料：（一）《医疗机构协议管理备案登记表》（附件2）；（二）《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本或《民办非企业单位登记证书》（复印件）；（三）医疗机构法人代表和主要负责人身份证（复印件）；（四）《医疗机构卫生专业技术人员名单》（附件3）及专业人员（含执业医师、护士、药师、医技人员等）注册证（复印件）；（五）软件管理系统协议，及配备的专业操作人员的专业证书及劳动合同（复印件）；（六）执业地点地理

3、位置示意图；（七）医疗机构用房平面示意图和床位分布图。以上材料一式两份，须加盖申请方单位公章。第五条申请方递交材料符合要求，市医疗保险经办机构出具《受理通知书》和《申请材料查验清单》各一式两份。市医疗保险经办机构向第三方评估机构分批移交申请方提交的申请材料，第三方评估机构以出具《受理通知书》的日期作为评估时间截点，之后直至第三方评估结束，申请方所有资料不得再行更改变动。第三方评估机构按照申请受理的时间先后依次安排现场踏勘评估，并提前通知申请方现场踏勘评估具体时间。 第三章组织评估第六条第三方评估机构对申请方开展现场踏勘评估工作，踏勘评估小组需包含不少于5名专职人员（医学、药学、计算机专业

4、及相近专业）。踏勘评估小组核验申请方相关证照和提交的资料，严格按照《医疗机构住院资质申请评估表》（附件4）开展现场评估。第七条第三方评估机构现场踏勘评估完成后，在评估现场召开评估会，由5名专职人员分别评估打分。评估分数采取百分制，取5人平均分为最终得分（四舍五入，保留至小数点后两位）。评估得分表由参与评估打分的全体人员签字确认。第四章评估结果第八条第三方评估机构在评估评分结束后的5个工作日内将评估结果报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构在合肥市人力资源和社会保障局网站分批公布评估结果。第九条第三方机构评估得分在80分（含）以上的医疗机构，可与医疗保险经办机构签订医疗服务协议；评估得

5、分在80分以下的，申请方可于6个月后再次提出评估申请。第十条市医疗保险经办机构定期向社会公布新增基本医疗保险住院定点医疗机构名单。第五章附则第十一条第三方评估机构在开展评估工作中应做到客观公正、文明友好，不得利用评估谋取不正当利益，不得向评估对象收取费用，并自觉接受评估对象和社会的监督。第十二条申请方通过虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，按照《通知》规定处理。第十三条申请方应积极配合第三方评估机构开展评估工作，提供必要的评估场所。申请方对评估结果提出异议的，第三方评估机构应做好解释。申请方对评估人员组成、评估程序方法有异议的，可向市医疗保险经办机构反映。第十四条县（市）医疗保险经办机

6、构可直接委托市本级中标的第三方机构，对本县（市）范围内的医疗机构开展评估工作。第十五条本办法自印发之日起施行，有效期二年。附件1：合肥市基本医疗保险住院定点医疗机构第三方评估申请书（样式）合肥市医疗保险管理中心：我院是合肥市行政区域内依法设立具备住院诊疗资质的医疗机构，主要诊疗项目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险住院就医服务。在充分了解相关政策规定的基础上，我院自愿申请基本医疗保险住院定点第三方机构评估。现向你方提供评估所需全部书面材料，指定***为我院接受评估项目负责人（联系方式：***********），具体负责评估事宜，并在评估时间、场地、人员等方面给予全力配合。我院承诺对所

7、提交全部书面材料的真实性负责。申请单位（盖章）：法定代表人（签章）：年月日附件2：医疗机构协议管理备案登记表医院名称医院等级医院地址所在区面积医院电话医疗机构执业许可证登记号所有制形式医疗机构类别床位数注册资金法定代表人身份证号联系电话医院负责人身份证号联系电话医保专管员联系电话财务专管员联系电话账户信息开户行户名账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员行政人员合计科室设置和床位数科室床位数科室床位数社会保