关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考课件

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1、2021/10/41中南大学湘雅三医院普外科余枭教授关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考2021/10/42重症急性胰腺炎的定义：重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上），可累及一个或多个脏器。占AP的5%～10%，病死率高达30%～50%≥2021/10/43SAP的特点:来势凶险、疾病进展快，早期即出现一个或多个脏器功能障碍（通常是多个），积极的非手术治疗难以阻止其迅速发展，病死率高

2、2021/10/44腹部体征:可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）脏器功能改变:可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L（7.5mg/dl）CT检查:增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，BalthazarCT分级在Ⅱ或级以上A-PACHEⅡ评分:暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上2021/10/45早期受累的主要器官有

3、肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等。最近一项回顾性临床研究指出：FAP早期发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、心血管衰竭为52.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9%、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征（ACS)发生2021/10/46根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)，腹腔高压(IAH)定义为:持续或反复出现的腹腔内压力升高>12mmHg腹腔间隔室综合征(ACS)是指:持续性腹腔内压力>20mmHg

4、（伴或不伴腹主动脉灌注压<60mmHg），与新发脏器功能衰竭相关IAH可分为四级：Ⅰ级：12～15mmHg;Ⅱ级：16～20mmHg;Ⅲ级：21～25mmHg;Ⅳ级：＞25mmHg.IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义2021/10/472021/10/48SAP的治疗：1.应强化ICU治疗:密切监测腹腔压、腹腔灌注压（平均动脉压-腹腔压）和器官功能的变化；适当限制液体输入，如容量过负荷，可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压，监测机械通气压力参数的变化，根据IA

5、H的变化调整参数2021/10/49早期液体治疗：早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案：分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段，即先给予250～300mL/h晶体液500～1000mL,积极快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1）。当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段（晶：胶按1:1）。当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点2021/10/410液体治疗时主要观察指标：心率：80～110次/min尿量：≥0.

6、5mL(kg.h)平均动脉压(MAP)≥65mmHg中心静脉压(CVP):8～12mmHg红细胞比容(HCT)≥30%中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%2.非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力2021/10/4112021/10/412典型临床病例2021/10/413病例一黄某某，男，39岁因腹痛、腹胀2

7、天于2008.9.10入院患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气2021/10/414入院体格检查：体温：39.3℃脉搏：157次/分呼吸：25次/分血压：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失2021/10/415辅助检查外院CT：重症急性胰腺

8、炎胆囊切除术后脂肪肝（重度）2021/10/416入院诊断重症急性胰腺炎(暴发性）中毒性肠麻痹胆囊切除术后脂肪肝(重度)2021/10/41711：30普外科病房19：34ICU病房神志模糊心率增快体温上升尿量减少2021/10/418体温：40.0℃脉搏：170次/分呼吸：45次/分血压：90/55mmHg血氧饱和度：85%急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾