台北荣民总医院安宁志工报名表

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1、臺北榮民總醫院安寧志工報名表編號：姓名性別□男□女英文姓名(須與護照一致)身份證字號出生日期年　　月　　日教育程度最高學歷學校系所科別畢（肄）業婚姻狀況□已婚□未婚□喪偶□離婚□其他宗教信仰□佛教□道教□基督教□天主教□一貫教□無□其他職業□家管□公教退休□一般退休□軍職退休□本院退休□工□本院員工□公務員□教師□民營機構職員□保險業□自營商□學生□其他戶籍地址請寫郵遞區號通訊地址請寫郵遞區號聯絡電話(家)(手機)聯絡人電話(關係)E-mail歡迎加入安寧志願服務行列，請詳填以下資料以便我們更了解您！1.您希望投入安寧志工服務的動機

2、與期待是：2.您(1)曾參加過志願服務工作：□是機構名稱：工作內容：起迄時間：□否(2)領有志願服務紀錄冊？□是(請影印封面一份交社工師)□否3.您認為安寧療護是什麼？安寧志工服務又是什麼?(續背面)21.您有哪些興趣或專長？(可複選)□語言手語客家語台語英語日語韓語粵語其他語言□電腦文書處理□手工藝□樂器□書法□插花□團康□攝影□護理背景□園藝□理髮□助念□禱告□其他2.請概述您的家庭狀況：3.您目前的健康狀況：□健康□佳□尚可□有慢性病，但無礙。例如：□心臟病□糖尿病□氣喘□精神疾病□癲癇□其他________7.最近兩年您是否

3、曾經歷親朋好友過世?□否□是，逝者與您的關係_________，您現在的感受_______________8.您曾有照顧病人的經驗？請概述：9.您願意從事何種安寧志工服務？（可複選）（1）陪伴性質□傾聽、陪伴□節慶或心願完成活動□陪同病患檢查或治療□協助購物、飲食準備□協助鋪床、換床單□為病患讀書(報)□協助家屬遺體護理、臨時助唸或禱告（需經護理人員指示）□協助病患餵食、洗澡、理髮、按摩□其他_______________（2）庶務性質□接待諮詢訪客(病患/家屬)、外賓□接聽電話□資料整理影印□環境維護：照料盆栽、花草、魚池、整理書

4、報雜誌及交誼廳環境清潔□電腦文書處理□其他______________10.您計劃投入多少時間提供安寧服務?_______小時/每週請將報名表傳真：28757857或郵寄：台北市石牌路二段201號社工組蔡小姐收網路報名：mhtsai@vghtpe.gov.tw。謝謝您費心填寫報名表！！2