严重脓毒症的液体管理：越少越好吗？

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1、严重脓毒症的液体管理：越少越好吗？山东省聊城市人民医院重症医学科吴铁军严重脓毒症严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍。病理生理定义为：感染所致的组织低灌注，氧供和氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃至凋亡。因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。严重脓毒症脓毒症+急性器官功能不全低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板减少症（血小板计数<100000/μL）腹胀（无肠鸣音）

2、高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）混合静脉血氧饱和度<70%心排指数<3.5L/min/m2高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑严重脓毒症液体管理存在争议2004指南VS2008指南VS2012指南晶体vs白蛋白vs羟乙基淀粉目标MAP高vs低“湿vs干”EGDT始终是脓毒症治疗指南的核心1C推荐620082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationb

3、undle(3h)6hEGDTMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%200

4、8指南VS2012指南EDGT-里程碑意义中国8个ICU的314例严重全身性感染患者，EGDT治疗28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)2012脓毒症指南-ARDS的容量管理对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)Wiedemann等发表的一项FACTT研究比较了1000例急性肺损伤（ALI）患者按预先制定的方案分别予以开放性或限制性液体管理策略。脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应

5、用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencep

6、atientoutcomes.液体潴留加重肾功能损伤大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为AKI的风险。血流动力学稳定后，进一步液体复苏还要考虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能恶化，应避免持续的大量输液。因为AKI发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止AKI的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要机械通气液体正平衡的ARF患者预后不佳限制性液体复苏不增加AKI的发生率NEnglJMed2006；354：2546-2575Sepsis in

7、Europeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy2006年，Vincent领导进行的SOAP研究显示，脓毒症发病72小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独立的危险因素，累计液体平衡每增加1000ml，病死率增加约10%2011年一项研究：132例脓毒性休克患者按照确诊后2小时内液体入量的中位数（4.01±3.50）L为界分成两组。两组患者在30天、90天和365天的病死率均无统计学差异（P=0.36、0.86、0.38）感染性