2017临床医学本科大课心瓣膜病

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1、心脏瓣膜病青岛大学附属医院褚现明医学博士副主任医师硕士生导师心臟瓣膜的解剖左心室肥大右心室肥大梨形心靴形心二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全S1S2心尖部心尖部心尖部胸骨左缘及心尖部心底部正常S1增强S1减弱S1分裂影响S1的强度心室充盈、瓣膜位置房室瓣的完整性活动度心室收缩率(dp/dt)S1增强的疾病二尖瓣狭窄心动过速心脏高排状态S1减弱的疾病二尖瓣关闭不全一度房室传导阻滞心肌损害影响S2强度的因素主动脉与肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性S2增强的疾病P2增强见于:肺动脉高压肺循环淤血A2增强见于:高血压主动脉粥样硬化S2减弱的疾病P2减弱见于肺动脉瓣病变A2减弱见

2、于主动脉瓣病变呼气吸气通常分裂固定性分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212额外音奔马律（galloprhythm)二尖瓣开瓣音（openingsnap)人工瓣膜替换术后的异常心音奔马律舒张早期奔马律舒张晚期奔马律四音律ABCDEFG心脏杂音时相心脏瓣膜病指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。概述心脏瓣膜病心脏瓣膜病变二尖瓣（Mirtral）狭窄(Stenosis)三尖瓣(Tric

3、uspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣（Pulmonary）关闭不全(Incompetence)二尖瓣狭窄(MS)病因最常见：风湿热2/3为女性,2年及以上发生罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等二尖瓣狭窄(MS)病理风湿热瓣膜交界处30%瓣叶游离缘15%腱索10%以上部分的结合MS左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣结构粘连融合二尖瓣狭窄(MS)正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2轻度狭窄1.5-2cm2中度狭窄1.0-1.5cm2重度狭窄<1.0cm2二尖瓣狭窄(MS)病

4、理生理●MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响：中重度狭窄，跨瓣压差>20mmHg，左房平均压>25mmHg●左心房压升高对肺循环的影响：●肺动脉高压对右心室的影响：●严重MS时可有左心室的失用性萎缩所以，MS主要累及左心房与右心室。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大与右心衰竭二尖瓣狭窄二尖瓣二尖瓣狭窄(MS)临床表现症状（中度狭窄以上才出现）●呼吸困难：为最常见的早期症状●咯血：1、大量鲜血；2、血性痰或带血丝痰；3、大量粉红色泡沫状痰;4、肺梗死伴咯血●咳嗽：常见，有的患者在平卧时干咳●声嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神

5、经所致二尖瓣狭窄(MS)临床表现体征面容双颧绀红二尖瓣狭窄的心脏体征●心尖搏动正常或不明显●心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失●心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征●胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动●P2亢进●GrahamSteell杂音叹气样舒张早期杂音●右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风样杂音，吸气时增强二尖瓣狭窄杂音示意图二尖瓣狭窄(MS)实验室和其他检查●X线检查：左心房增大、“双心房影”、右心室增大、肺

6、动脉干和肺动脉扩张、肺淤血●心电图：二尖瓣型P波、电轴右偏、右心室肥厚●超声心动图：是明确和量化MS的可靠方法。M型：EF斜率降低，A峰消失二维超声：了解瓣叶瓣口情况●心导管检查：风湿性心脏病MS正常心影二尖瓣狭窄胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有

7、显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大二尖瓣狭窄(MS)诊断和鉴别诊断●诊断--心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断，超声心动图检查可确诊。●鉴别诊断--心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况：1、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）2、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全3、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变二尖瓣狭窄(MS)并发症●心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血量减少20%●急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。

8、●血栓栓塞：20%的患者