清创换药术陈迎涛

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换药术与清创术陈迎涛滨州医学院附属医院肛肠（疝）外科滨州医学院外科总论教研室 2换药术外科换药（简称换药）又称交换敷料，是处理伤口和创面的必要措施。临床医师的基本技能。 3 4 5现在的观点—“清理”现代外科对创面的处理，着重于无菌观念和技术，去除影响愈合的因素，促进自然的生理愈合过程。 6内容：（一）换药的目的和适应症（二）换药原则（三）基本技术（四）一般创面的观察及处理（五）特殊创面的观察及处理 7第一节换药目的和适应征 8换药目的1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁:清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；3、防止伤口受损和外来感染。总的目的：通过以上三点达到促进促进组织生长、伤口愈合的最终目的。 9适应征1、需要拆线的缝合伤口2、伤口放置引流，需要松动或拔除者。3、伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。 10适应征4、原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者。5、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。6、需要观察和检察局部情况者。 11第二节换药原则 12换药原则1、严格执行无菌操作规程（1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药（六部洗手法）。（2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。（3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。 13 14换药原则（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。 15换药原则2、选择最佳的换药环境（1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。 16换药原则3、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。4、换药间隔时间（1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。 17换药原则（2）清洁的伤口换药次数可减少。（3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。（4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换。 18伤口的分类和评估（一）伤口分类1、清洁伤口：指未受细菌沾染的伤口，此伤口经过正确处理，一般都能达到一期愈合。 19伤口的分类和评估2、污染伤口：指沾有细菌，但尚未发生感染的伤口，一般认为开放性伤口8小时之内处理属于此类伤口。但要看伤口污染程度，不能单纯强调处理时间。污染伤口要进行及时清创，使其转变为清洁或接近于清洁伤口，争取一期愈合。 20伤口的分类和评估3、感染伤口：指伤口被细菌污染严重，伤口已发生细菌感染，有较多的分泌物、脓液或坏死组织。感染伤口只能通过换药，达到二期愈合。 21伤口的分类和评估（三）伤口的评估1.了解致伤原因。（机械、温度、化学、血管病变等）2.伤口的肉眼观察。（形状、大小、深度、有无出血、异物、坏死组织、脓液、结痂、肉芽及伤口周围情况）3.伤口的面积估计。4.伤口的深度估计。（棉签法） 22伤口的分类和评估5.伤口的潜行深度估计。(指无法用肉眼见到的深部组织破坏所造成的死腔，测量方法是用消毒棉签沿伤口边缘直插最深处）6.测量伤口的渗出液。（颜色、性状、臭味以及量的多少）7.测量伤口的容量。8.测量伤口周围的水肿程度。（用手指压伤口5秒钟，若受压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷状，就是压肿，表示局部积气或积水） 23伤口的分类和评估9.测量伤口的肉芽组织。（健康的肉芽组织色泽鲜红、致密、洁净，有细小颗粒，易出血；不健康的肉芽组织呈淡红、淡白或灰白、紫黑色，肉芽水肿、晶亮，分泌物多，不易出血）10.注意观察针眼情况：（1）针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结;（2）针眼有脓液； 24常用物品的准备及使用1、持物钳：使用时其下端保持向下。2、镊子：无齿镊用于清洁及整理伤口，有齿镊用于从换药碗中夹取无菌物品至右手镊，两镊不可相接触。3、换药碗、盒、盆4、血管钳5、手术剪 25常用物品的准备及使用6、持针器7、探针8、手术刀9、缝针10、灌洗器 26常用物品的准备及使用11、换药辅料：（1）.传统敷料：纱布、棉垫，覆盖于伤口上有保湿、保温和保护创面的作用。（2）.可吸收敷料（3）.新型敷料12、棉球、棉棒和棉垫13、引流物：纱布引流条、油纱布引流条、烟卷引流条、橡皮引流条、引流管、套式引流管。14、胶布和绷带 27 28 29 30 31 32 33 34 35换药常用药品1、酒精：褥疮防护（50％）、皮肤及器械消毒（70％）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。 36换药常用药品3、生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。4、高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。 37换药常用药品5、高渗葡萄糖：为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境,致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。 38换药常用药品6、双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。7、庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。8、呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。9、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。10、红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。 39换药常用药品11、硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿敷。12、硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜。使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。13、凡士林纱布：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 40创周皮肤、创面 41第三节换药的基本技术 42树立无菌观念思想上：细菌是感染的根源，所有未经灭菌或已被污染的物品均不能接触创面，否则可引起新的感染或交叉感染。养成自觉严格遵守无菌技术操作规程的习惯。空气及地面的消毒 43操作方法（一）一般换药法1.去除敷料（1）先用手取下伤口外层的胶布或绷带及敷料。（2）伤口内层敷料及引流物用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料已于创面干结成痂，则可将未结成痂的敷料剪去，留下干结成痂使其愈合用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。 44 45换药操作中无菌原则的基本要求——”不接触”原则 46操作方法2.创周皮肤处理去除敷料后，用70%酒精棉球或碘伏在创口周围由内向外消毒2次，注意勿使酒精流入伤口内。自上而下，自高处到低处，先里后外。距创缘5-8cm/范围要超过盖的纱布消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，消毒两遍以上，范围要超过盖的纱布。 47创周皮肤、创面 48操作方法3.创面处理清理伤口是换药的主要步骤。创周皮肤处理完毕后，即用等渗盐水自内向外轻柔拭去创面分泌物，创面拭净后，应彻底清除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。最后用酒精消毒创周皮肤。注：在拭去分泌物时切忌反复擦洗，以免损伤创面肉芽及上皮组织，棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤。 49操作方法棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严禁将纱布、棉球遗留在伤口内(引流除外)。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。 50消毒污染伤口：由外向内清洁伤口：由内向外 51清理伤口清除坏死组织充分引流 52包扎固定方法--胶布固定法与皮纹平行（粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。伤口周围清洁干燥。四肢、阴茎等部位，不可环绕成环状。注意松紧度及肢体血运。 53覆盖无菌敷料并包扎固定外层无菌敷料覆盖并妥善固定内层根据肉芽情况选用创面引流敷料 54包扎固定方法绷带固定法弹力绷带石膏绷带 55污物的处理换下的敷料集中放入专用医疗废物桶器械冲洗后，用2％戊二醛溶液等浸泡1~2小时，然后重新消毒灭菌特殊感染的敷料应全部烧毁、器械作特殊灭菌处理最后洗手（保护自己）。 56步骤操作要点揭开敷料、暴露创面观察伤口消毒伤口周围正常皮肤处理创面覆盖创面、包扎固定动作要轻巧，手取外层、镊子取内层，揭取方向与伤口纵向一致。周围皮肤情况，伤口肉芽组织性质，缝合伤口，脓腔伤口等常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒。根据伤口、创面情况作相应处理。一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。安置病人、整理用物 57第四节一般创面的观察及处理 58缝合的伤口包括手术切口和清创缝合伤口检查有无积血、积液或感染，取出引流物，拆除皮肤缝线。第一次于术后2-3天，第二次一般在拆线日期进行 59缝合的伤口观察项目：敷料有无浸湿及其颜色，伤口有无红肿、异常隆起，缝线周围有无红晕及脓泡，触诊有无异常硬结、压痛及波动。切口缝线反应：2-3天内肿胀明显，可出现水泡，70%酒精湿敷针眼脓肿：缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀伤口感染或化脓：肿胀，压痛，波动感 60外科引流外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体（包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等）引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。 61外科引流—引流条 62外科引流—引流管 63缝合的伤口引流物留置时间：橡皮引流条24-48小时烟卷引流、管状引流48小时以内脓液及分泌物多时延长保留时间内脏引流管 64外科引流 65外科引流 66外科引流 67感染伤口判断感染深浅，排除脂肪液化第一时间取标本送检，行细菌培养+药敏试验 68感染伤口—处理方法应用敏感抗菌素—绝对没有错拆开引流取出内置物扩大清创 69感染伤口—处理方法加强换药VSD持续负压吸引改善一般情况控制慢性疾病：糖尿病、肾病等 70开放创面-分泌物的观察处理血液：区分静脉出血还是动脉出血，新鲜的还是陈旧的。加压止血、电凝止血、结扎止血必要时去手术室止血 71开放创面-分泌物的观察处理浆液：创面毛细血管壁和淋巴管外渗的液体，呈淡黄色、透明，无臭味。量少时不影响创面愈合，可不处理。量多时合并大量水、电解质、蛋白质丢失，引起水电解质紊乱，酸碱失衡，血容量减少及低蛋白，必须及时纠正---大面积烧伤病人常见此情况。 72开放创面-脓液的观察处理为坏死组织和死亡破碎的白细胞。观察多少、颜色、粘稠度、气味、周围反应 73开放创面-葡萄球菌革兰氏染色阳性凝固酶、透明质酸酶、溶血素、杀白细胞素及纤维溶解素稠厚、黄色或黄白色，无臭味、量多。感染较局限，边缘清晰，但可转移清除脓液，引流通畅，应用敏感抗菌素 74开放创面-链球菌革兰染色阳性透明质酸酶、溶纤维蛋白酶、链激酶，破坏纤维素形成的脓壁，使感染扩散稀薄、血水样、量多，多有恶臭，产生气体创面边缘不清，不发生转移性脓肿清创，加强换药更换敷料，应用敏感抗菌素，局部可用双氧水 75开放创面-大肠杆菌革兰染色阴性单纯大肠杆菌致病力不大，产生的脓液也无臭味易与其它细菌一起造成混合感染，产生稠厚脓液，有恶臭或粪臭皮臭味局部应用庆大霉素，加强换药，开放引流 76开放创面-绿脓杆菌革兰氏染色阴性致病力不大，耐药性强，易继发于其它细菌感染淡绿色，有特殊甜腥味创面很难愈合，极易引起交叉感染，败血症彻底清创，局部应用庆大霉素、硫柳汞、硼酸溶液，全身联合用药 77开放创面-肉芽组织创伤组织的修复，主要靠机体自身的修复，即伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或替代缺损的组织。在开放性创口、感染创面，肉芽组织的生长情况，决定着创面愈合时间，正确辩认肉芽组织生长状况，及时、妥善处理不良肉芽，则为促进创面愈合的重要因素 78开放创面-良好肉芽新鲜肉芽：创面清洁，肉芽鲜红或红色，表面颗粒细小而均匀，触之易出血良好肉芽：色红，触之较硬，组织坚硬致密，不易出血，周围有表皮向内生长。不需频繁换药直径大于4cm，需行植皮术 79 80 81开放创面-不良肉芽水肿性肉芽：多见于创面过大、创腔深或表皮生长受阻等创面，如感染、局部血运不良高渗盐水（3-10%氯化钠溶液）湿敷，减少换药次数 82开放创面-不良肉芽溃疡性肉芽：有慢性感染而经久不愈的创面，主要原因是血运不良、神经营养障碍，特殊感染，放射性治疗后。厚而硬的瘢痕组织，呈黑色，常有坏死组织，坏死组织脱落，可见灰白或淡红色松弛、水肿的肉芽，创缘隆起呈堤状，逐渐变为黑色，周围软组织有红肿等炎性反应表现去除压迫因素，改善血运，治疗原发病，植皮或皮瓣移植 83 84创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩可用优琐湿敷 85创面覆盖直径小于4cm创面可自行愈合新鲜肉芽组织生长创面可植皮骨外露、肌腱外露创面适合皮瓣转移经常磨擦部位用全厚皮或皮瓣覆盖 86第五节特殊创面的观察及处理 87特殊创面窦道、瘘管、慢性溃疡、坏疽等 88特殊创面-窦道一端通向体表，一端为盲端异物存留，死骨形成，深部慢性炎症取出异物，切除窦道，消灭死腔 89 90 91特殊创面-瘘管两个开口外瘘：一端通向体表，一端通向体内脏器内瘘：两个空腔脏器或一个空腔脏器与一个体腔之间保护周围皮肤、纠正全身情况，扩大外口通畅，切除或修补瘘管 92特殊创面-慢性溃疡皮肤或粘膜局限性、长期不愈合的缺损。其病损至少深及真皮层或粘膜全层 93慢性溃疡—一般感染性溃疡单纯性溃疡：多由血运不佳所致，经久不愈，如胫骨前方，内踝处湿敷、高渗盐水、全身应用抗菌素，植皮术。 94慢性溃疡—结核性溃疡干酪样坏死，常见于颈部、腋窝及肛门旁。局部引流通畅，全身规律、全程、联合应用抗结核药物 95 96慢性溃疡—静脉曲张性溃疡静脉内血液淤滞，血氧含量低，毛细血管壁通透性增加，局部水肿，营养不良所致治疗原发病，切除大隐静脉，抬高患肢，必要时应用高压氧及口服维生素改善局部营养，促进愈合 97 98慢性溃疡—癌性溃疡肿瘤生长迅速，局部供血不足控制感染，彻底切除病变，皮肤组织移植 99 100 101慢性溃疡—梅毒性溃疡三期梅毒治疗原发病 102 103清创术 104清创术清创术是对污染伤口的处理,是外科最基本手术目的：包括清除创口内沾染异物，切除失活组织，止血，修复组织，固定骨折，缝合，变污染伤口为清洁伤口，促使创伤早日愈合一般伤口大多在急诊进行，合并重要的肌腱、血管、神经损伤或骨折，尽量收入院。 105清创时间病情许可，越早越好无明显感染表现，均可清创已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合理想时间：伤后6-8小时以内。（气温低、污染轻、周围组织损伤轻，可适当延长），头面、手部伤口伤后12小时以内 106清创植皮 107清创前准备判断伤情：根据严重程度决定处理措施。全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救（下肢开放骨折、大血管损伤）。颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理（有无昏迷、缺氧、窒息）。四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折（在病情允许情况下，可使伤员做主动或限制的被动动作，以判断有无合并神经、血管、肌腱和骨骼损伤，必要时行X线或血液检查）。应用镇静止痛药。伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素。注射TAT。 1083.清创步骤麻醉：局部麻醉臂丛麻醉硬膜外麻醉清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步皮肤消毒清理伤口修复组织包扎固定 109清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口伤口周围皮肤①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（戴手套用肥皂水刷洗伤口周围正常皮肤2~3遍，每刷完一遍用生理盐水清洗创口周围皮肤。注意勿使冲洗液流入伤口内）。清洗、检查切口①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，双氧水—无菌等渗盐水顺序冲洗伤口②镊子、止血钳轻柔检查伤口，清除血凝块和异物，检查伤口深度，有无肌肉、肌腱、大血管骨骼等损伤。如有活动性出血，用血管钳暂时夹闭。可再次用无菌生理盐水和双氧水冲洗伤口，最后用无菌纱布覆盖伤口。 110皮肤消毒严格按照皮肤消毒原则，伤口周围涂以碘酒，待其干后再以酒精脱碘两遍。消毒液勿流入伤口内。 111清理伤口并修复组织去除纱布，术者更换手套，铺无菌巾单，牵开伤口，探查损伤程度并判断组织生机，剪除坏死、无生机组织。肌肉色泽暗红、无张力、刀切不出血、钳夹不收缩—无生机边清理，边用无菌生理盐水冲洗。仔细止血活动出血结扎、缝扎用利刀沿创缘切除宽约1-2mm的皮肤，皮缘修剪整齐必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织最后再冲洗注意应尽可能保:留重要的血管、神经和肌腱。 112缝合切口并包扎固定更换无菌敷料器械，重新消毒铺巾生理盐水冲洗后，按照伤口层次，自内向外依次缝合，勿留死腔伤口张力大，减张缝合；伤口深、渗血多，放置引流条或引流管，或只缝合深层组织，延期缝合皮下组织和皮肤对皮，酒精擦拭，无菌纱布包扎 1134.术后处理体位和制动伤口和引流管理合理应用抗生素功能锻练 114典型病例车祸伤致右踝、右膝、左手背皮肤缺损并右膝半月板缺损、右踝内侧半缺，左示中指末节指开放性骨折甲缺损，行清创、右膝半月板摘除、右踝外固定架固定、左示中指岛状瓣修复术、植皮术。 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125谢谢,祝大家学有所成!