中国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化流行病学特征及其与心血管疾病关系研究

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．分类号学号Ｄ２０１５７８０６６１０４８７密级学校代码？ｆ斜在ｌｔ博士学位论文、＾中国４０岁及以上人群颈动脉粥样硬化流行丨病学特征及其与心血管疾病关系研究学位请人：王晓君学科专业：流行病与卫生统计学指导教师：卢祖洵教授答辩日期：２０１８年５月 HuazhongUniversityofScienceandTechnologyDoctoralDissertationEpidemiologicalCharacteristicsofCarotidAtherosclerosisandItsAssociationwithCardiovascularDiseaseinChineseAged40YearsorOlderCandidate:WangXiaojunMajor:EpidemiologyandHealthStatisticsSupervisor:Prof.LuZuxunDate:May,2018 独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研宄工作及取得的研宂成果的总结＝尽我所知，除文中己经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体一，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的切法律后果。学位论文作者签名：日期ｔ年Ｓ月Ｍ日学位论文版权使用授权书，即本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于１、保密口，在年解密后适用本授权书２、不保密＾。“”（请在以上相应方框内打Ｖ）学位论文作者签名：指导教师签名：Ｙ７曰期年ｙ月日曰期：２【年［月＾日〇丨 目录全文缩写词...................................................................................................................1摘要...............................................................................................................................2Abstract.........................................................................................................................5引言...............................................................................................................................9第一部分总体框架与研究设计...............................................................................11一、研究背景....................................................................................................111.颈动脉粥样硬化病理学基础.................................................................112.颈动脉粥样硬化的临床表现.................................................................123.颈动脉粥样硬化影像学技术.................................................................12二、研究目的....................................................................................................13三、研究内容....................................................................................................13四、资料来源与方法........................................................................................141.文献计量资料来源与方法.....................................................................142.调查数据来源与方法.............................................................................163.相关定义及分类标准.............................................................................244.质量控制.................................................................................................26五、技术路线图................................................................................................27第二部分颈动脉粥样硬化文献计量分析...............................................................28一、检索结果....................................................................................................28二、可视化分析结果........................................................................................281.合作网络分析.........................................................................................282.学科知识机构及其演变历程分析.........................................................323.关键群组分析.........................................................................................39三、小结............................................................................................................42第三部分颈动脉粥样硬化的患病率及危险因素分析...........................................45一、基本情况....................................................................................................45I 1.调查对象人口统计学特征.....................................................................452.生活行为方式分布.................................................................................473.慢性病分布.............................................................................................494.脑卒中不同风险人群分布.....................................................................51二、颈动脉粥样硬化的患病率及影响因素分析............................................531.颈动脉粥样硬化的患病率.....................................................................532.颈动脉粥样硬化的影响因素分析.........................................................56三、颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄的患病率及影响因素分析..................661.IMT增厚、斑块及狭窄的患病情况....................................................662.IMT增厚、斑块及狭窄的影响因素分析............................................71四、讨论............................................................................................................771.颈动脉粥样硬化的流行情况.................................................................772.颈动脉粥样硬化的影响因素.................................................................78五、小结............................................................................................................85第四部分颈动脉粥样硬化与CVD的关系研究.....................................................86一、颈动脉粥样硬化与CVD关系的多因素Logistic回归分析..................861.颈动脉粥样硬化与脑卒中.....................................................................862.颈动脉粥样硬化与冠心病.....................................................................903.颈动脉粥样硬化与房颤.........................................................................94二、颈动脉粥样硬化与CVD关系的结构方程模型分析.............................981.理论模型.................................................................................................982.测量模型.................................................................................................993.结构模型...............................................................................................1004.结构方程模型的效应...........................................................................101三、讨论..........................................................................................................1041.颈动脉粥样硬化是CVD的独立危险因素........................................1042.颈动脉粥样硬化对CVD的中介效应................................................1053.颈动脉超声检查在CVD预防中的价值............................................106II 四、小结..........................................................................................................108结论及建议...............................................................................................................109一、结论..........................................................................................................109二、建议..........................................................................................................110创新点与局限性.......................................................................................................111参考文献...................................................................................................................112综述...........................................................................................................................131附录：研究生学习期间的研究工作.......................................................................156致谢...........................................................................................................................158III 华中科技大学博士学位论文全文缩写词英文缩写英文名称中文名称BMIBodyMassIndex体重指数CCACommoncarotidartery颈总动脉CHDCoronaryHeartDisease冠心病CIConfidenceInterval置信区间CVDCardiovascularDisease心血管疾病DBPDiastolicBloodPressure舒张压ECAExternalCarotidArtery颈外动脉FPGFastingPlasmaGlucose空腹血糖HDL-CHighDensityLipoprotein-Cholesterol高密度脂蛋白胆固醇ICAInternalCarotidArtery颈内动脉IMTIntimalMedialThickness内-中膜厚度LDL-CLowDensityLipoprotein-Cholesterol低密度脂蛋白胆固醇OROddsRatio优势比SASStatisticalAnalysisSystem统计分析系统SBPSystolicBloodPressure收缩压SEMStructuralEquationModeling结构方程模型TCTotalcholesterol血清胆固醇TGTriglyceride甘油三酯TIATransientIschemicAttack短暂性脑缺血发作1 华中科技大学博士学位论文中国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化流行病学特征及其与心血管疾病关系研究博士研究生：王晓君导师：卢祖洵教授摘要目的：1.分析颈动脉粥样硬化研究现状及进展，明确颈动脉粥样硬化研究的学科知识结构、发展脉络及前沿领域。2.明确我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化的流行病学特征，包括颈动脉内-中膜厚度（IntimalMedialThickness,IMT）增厚、斑块及狭窄，以及其主要影响因素。3.分析颈动脉粥样硬化对心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD）的作用机制，探讨颈动脉超声检查在CVD危险人群筛查及临床检测中的价值。方法：本研究运用基于CiteSpace软件的文献计量法，对webofscience数据库的34012篇颈动脉粥样硬化文献及其431387条参考文献进行可视化分析。基于2014-2015年度国家卫生计生委“脑卒中高危人群筛查和干预项目”，对颈动脉粥样硬化流行病学特征及其与CVD关系进行分析。该项目采用两阶段分层整群抽样，对全国31个省（除西藏外）207个区/县的40岁及以上城乡社区常住居民，进行问卷调查、体格检查、实验室检查及颈动脉超声检查，共726451人完成筛查，其中接受颈动脉超声检测的有107095人，排除曾接受过颈动脉支架术及内膜剥脱术的177人，最终有106918人纳入研究；采用基于设计的复杂抽样数据分析方法，通过SAS9.3软件Surveyfreq及Surveylogistic过程，实现颈动脉粥样硬化，包括颈动脉IMT、斑块及狭窄，患病率的估计及多因素logistic回归分析；运用logistic回归及基于Mplus软件的结构方程模型，分别探讨颈动脉粥样硬化2 华中科技大学博士学位论文与CVD的关系。结果：文献计量分析。欧美国家开展颈动脉粥样硬化研究的起始时间早、产出多，中心度高；我国近年来研究产出数量快速增加，但中心度较低。颈动脉粥样硬化研究围绕CVD防治，呈现出“临床症状与治疗”和“发病机制与预防”两条主线，与其交织的是测量技术的发展。“医学影像学”是这一领域的重要节点学科。基于颈动脉超声检查，综合应用颈动脉IMT、斑块和狭窄指标来完善CVD风险预测模型是未来研究的发展趋势。研究人群的基本情况。共106918例调查对象，平均年龄为61.5±10.2岁，其中男性占46.40%；城市人群占48.26%；东中西部地区的人群分别占45.66%、30.49%、23.85%。颈动脉粥样硬化的患病情况及影响因素分析。颈动脉粥样硬化加权调整后的患病率是28.8%，男性高于女性（30.6%vs27.2%）。随着年龄的增长患病率显著增加，从40~岁到70~岁组，患病率从10.3%增长到52.8%。农村的患病率高于城市（30.0%vs27.8%）。东部地区的患病率最高（37.9%），其次是中部地区（25.7%），西部地区的患病率最低（17.4%）。脑卒中不同风险人群中，脑卒中患者的患病率最高（63.6%），其次是具有≥3项危险因素的高危人群（49.9%），低危人群的患病率最低（21.2%）。多因素logistic回归分析结果显示，颈动脉粥样硬化的影响因素是性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常。颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄的患病情况及影响因素分析。21.2%的调查对象IMT增厚，其中单侧及双侧增厚分别占5.1%、16.1%；20.2%的调查对象出现斑块，其中单个及多个斑块分别占11.5%、8.7%；进一步分析IMT增厚与斑块的关系，8.1%的调查对象只有IMT增厚，7.2%的只有斑块发生；13.1%的既有IMT增厚又有斑块发生。中重度及以上的狭窄仅占0.5%。另外，年龄、城乡、地区、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常是IMT增厚、斑块及狭窄发生的共同影响因素。颈动脉粥样硬化与CVD关系的多因素logistic回归分析。校正了性别、年3 华中科技大学博士学位论文龄、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等因素后，颈动脉粥样硬化与脑卒中、冠心病、房颤显著正相关，其OR值分别是1.99（95%CI:1.85~2.13），1.71（95%CI:1.22~2.41），1.55（95%CI:1.29~1.85）。颈动脉粥样硬化与CVD关系的结构方程模型分析。不良生活行为方式（0.053）及慢性病（0.409）对颈动脉粥样硬化有显著正效应。同时，不良生活行为方式（0.091）、慢性病（0.826，）及颈动脉粥样硬化（0.109）对CVD有显著正效应。颈动脉粥样硬化在不良生活行为方式、慢性病与CVD的关系起到中介作用，其中介效应分别是0.029、0.045。结论：1.颈动脉粥样硬化研究始于对心血管事件的关注，经历了理论探索、工具开发、知识积累和知识固化等阶段。颈动脉超声等影像技术，为颈动脉粥样硬化研究的深入和分化提供了关键技术支撑，在动脉粥样硬化机制研究、CVD预测模型完善、高危人群筛查和患者临床评估等领域有着广泛而不可替代的应用价值。2.我国40岁及以上人群中近三成已经出现了颈动脉粥样硬化，估计全国患病人数已超过1.64亿，近一半的患者既有IMT增厚又有斑块发生。颈动脉粥样硬化在高龄、男性、城市及经济水平较好的东部地区高发。性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常是颈动脉粥样硬化的主要影响因素。3.颈动脉粥样硬化是CVD的独立危险因素，在传统心血管危险因素与CVD之间起到一定的中介作用。颈动脉粥样硬化与CVD有着共同的影响因素，通过超声检查早期发现颈动脉粥样硬化，以及对这些危险因素进行管理，可预防及延缓CVD的发生及发展。颈动脉超声检查对我国人群CVD的防治具有重要的应用价值。关键词：颈动脉粥样硬化；内-中膜厚度；斑块；狭窄；心血管疾病4 华中科技大学博士学位论文EpidemiologicalCharacteristicsofCarotidAtherosclerosisandItsAssociationwithCardiovascularDiseaseinChineseAged40YearsorOlderPh.D.Candidate:WangXiaojunSupervisor:ProfessorLuZuxunAbstractObjectives1.Toanalyzethecurrentstatusandprogressintheresearchofcarotidatherosclerosis,understandingthecharacteristicsandtrendsofcarotidatherosclerosisresearch.2.Toinvestigatetheepidemiologicalcharacteristicsandrelatedriskfactorsofcarotidatherosclerosis,includingincreasedintima-mediathickness(IMT),plaqueandstenosisinpeopleaged40yearsandoverinChina.3.ToevaluatetheassociationbetweencarotidatherosclerosisandcardiovasculardiseaseintheChinesepopulationandexplorethesignificanceofultrasounddetectionofatherosclerosisinthepreventionandtreatmentofcardiovasculardisease(CVD).MethodsTheresearchliteraturewasfromthewebofsciencedatabase,atotalof34,012Englishdocumentswereincludedand431,387citedreferenceswereidentifiable.TheCiteSpacesoftwarewasusedtovisualizetheliteratureofcarotidatherosclerosis.ThedataofthisstudywerefromNationalHealthandFamilyPlanningCommission'sscreeningproject“ScreeningandInterventionProjectsforStrokeHigh-riskPopulations”from2014to2015.Thisprojectusedtwo-stagestratifiedclustersamplingmethodin31provinces(exceptTibet),and207districts/countieswereselected.Allresidentsaged≥40yearsweresurveyedduringtheprimaryscreening.Questionnairesurveys,physicalexaminations,laboratorytests,andcarotidultrasoundexaminationswereconductedintheurbanandruralcommunities.Atotalof726,451people5 华中科技大学博士学位论文completedthescreening,ofwhom107095wereexaminedbycarotidultrasound.177peoplewhohadundergonecarotidstentingandendarterectomywereexcluded,andeventually106,918peoplewereincludedintheanalysis.Thecomplexsamplingsurveydataanalysisbasedonsamplingdesignwasusedtoestimatetheprevalenceofcarotidandrelatedriskfactors,includingcarotidIMT,plaque,andstenosis.ThestatisticalanalysisusedSurveyfreqandSurveylogisticprocedureinSAS9.2software.TheassociationbetweencarotidatherosclerosisandCVDwasinvestigatedusinglogisticregression,andStructuralEquationModeling(SEM)basedonMplussoftware.Results:1.Bibliometricanalysis.ThenumberofdocumentsandcentralityintheEuropeanandAmericancountriesinthisfieldisrelativelyhigh.ThenumberofresearchoutputsinChinahasincreasedrapidlyinrecentyears,butthecentralityisrelativelylow.Thestudiesoncarotidatherosclerosiscouldbedividedintotwomainlines:"clinicalsymptomsandtreatment"and"pathogenesisandprevention",andthedevelopmentofmeasurementtechniqueswereinterwovenwiththesetwomainlines.Medicalimagingisanimportantnodaldisciplineinthisfield.ComprehensiveapplicationofultrasonicexaminationofcarotidIMT,plaqueandstenosiswillimprovetheCVDriskpredictionmodelinfuturestudies.2.Generalcharacteristicsofthestudypopulation.Atotalof106,918subjectswereincludedintheanalyses,46.40%weremen,and48.26%werelivinginurbanareas.Themeanagewas61.5±10.2years.Thepercentageofpeopleintheeastern,central,andwesternregionswas45.66%,30.49%,and23.85%,respectively.3.Prevalenceofcarotidatherosclerosisanditsinfluencingfactors.Theweightedandadjustedprevalenceofcarotidatherosclerosiswas28.8%,whichwashigherinmenthanwomen(30.6%vs27.2%).Itincreasedwithagefrom10.3%amongadultsaged40-49yearsto52.8%amongadultsaged≥70years,andparticipantslivinginurbanareashadahigherprevalencethanthoseinruralareas(30.0%vs27.8%).Theprevalencewashighestintheeasternregions(37.9%),followedbythecentralregions6 华中科技大学博士学位论文(25.7%),andlowestinthewesternregions(17.4%).Theresultsshowedthattheprevalencewasthehighestinstrokepatients(63.6%),followedbythehigh-riskgroupwith≥3riskfactors(49.9%),andlowestinlow-riskgroup(21.2%).Multivariatelogisticregressionanalysisshowedthatgender,age,city,regions,smoking,drinking,physicalinactivity,obesity,hypertension,diabetes,anddyslipidemiaweresignificantlyassociatedwithcarotidatherosclerosis.Theriskfactorsofcarotidatherosclerosisweredifferentinmenandwomen,urbanandruralareas,eastern,centralandwesternregions,anddifferentstrokeriskstratification.4.CharacteristicsofcarotidIMT,plaquesandstenosisanditsinfluencingfactors.TheprevalenceofincreasedIMTwas21.2%overall,5.1%unilateraland16.1%bilateral.Approximately20.2%oftheparticipantspresentedplaques,11.5%singleand8.7%multipleplaques,and0.5%ofparticipantshadcarotidstenosis>50%.Wefoundthat8.1%participantswerewithincreasedIMTwhenwithoutplaques,and7.2%ofparticipantswithoutincreasedIMThadsingleormultipleplaques,and13.1%presentedbothincreasedIMTandplaques.Age,city,regions,alcoholconsumption,hypertension,diabetesanddyslipidemiawerethecommonfactorsinfluencingincreasedIMT,plaqueandstenosis.5.MultivariablelogisticregressionanalysisoftheassociationbetweencarotidatherosclerosisandCVD.Afteradjustingforage,gender,smoking,alcoholconsumption,physicalinactivity,obesity,hypertension,diabetes,anddyslipidemia,carotidatherosclerosiswaspositivelyassociatedwithstroke,coronaryheartdisease,andatrialfibrillation,andtheoddsratios(ORs)was1.99.(95%CI:1.85to2.13),1.71(95%CI:1.22to2.41),and1.55(95%CI:1.29to1.85),respectively.6.StructuralequationmodelanalysisoftheassociationbetweencarotidatherosclerosisandCVD.Theadverselifestylebehaviors(0.053)andchronicdiseases(0.409)hadasignificantpositiveeffectoncarotidatherosclerosis.Theunhealthylifestylebehaviors(0.091),chronicdiseases(0.826,)andcarotidatherosclerosis(0.109)hadasignificantpositiveeffectonCVD.Theindirecteffectsofadverselifestyleand7 华中科技大学博士学位论文chronicdiseaseaffectingCVDthroughcarotidatherosclerosiswere0.029and0.045,respectively.Conclusions:1.Thecurrentresearcheshaveexperiencedfourstagesfromthetheoreticalexploration,thedevelopmentoftools,alargeamountofresearchknowledgeaccumulation,totheknowledgesolidification.Imagingtechniquessuchascarotidultrasoundwillprovidecrucialtechnicalsupportforthedeepeninganddifferentiationofcarotidatherosclerosisresearch.Carotidultrasoundhasawiderangeofirreplaceableapplicationvaluesintheresearchofatherosclerosismechanism,CVDprediction,high-riskpopulationsscreening,andclinicalassessment,etc.2.Nearly30%ofpeopleaged40yearsandoverinChinahavepresentedcarotidatherosclerosis.Itisestimatedthatthenumberofpatientshasexceeded164million,andhalfofpatientshadbothincreasedIMTandplaques.Theprevalenceofcarotidatherosclerosiswashigherintheelderly,male,urbanandeasternregionsinChina.Gender,age,city,regions,smoking,drinking,physicalinactivity,obesity,hypertension,diabetesanddyslipidemiaweresignificantlyassociatedwithcarotidatherosclerosis.3.CarotidatherosclerosisisanindependentriskfactorforCVD,andplaysamediatingrolebetweentraditionalcardiovascularriskfactorsandCVD.SincecarotidatherosclerosisandCVDhavecommoninfluencefactors,earlydetectionofcarotidatherosclerosisbyultrasoundandmanagementoftheseriskfactorswillpreventanddelaytheoccurrenceanddevelopmentofCVD.CarotidultrasonographyhasimportantvaluesinthepreventionandtreatmentofCVDinChinesepopulation.Keywords:Carotidatherosclerosis;Intima-mediathickness;Plaque;Stenosis;Cardiovasculardisease8 华中科技大学博士学位论文引言动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是累及大动脉导致大动脉狭窄、形成粥样斑块的一种全身性病变[1]，由动脉粥样硬化导致的心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD），如脑卒中、冠心病，是人类致死、致残的主要原因[2,3]。由于CVD具有高发病率、高致残率、高致死率以及高复发率的特点，给全球卫生带来沉重的经济负担；同时随着全球社会经济的发展，人口老龄化和生活方式的转变，CVD有年轻化趋势。据世界卫生组织统计数据显示，非传染性疾病每年导致的死亡人数（4000万）占全球总死亡的70%，其中CVD引起的非传染性疾病死亡人数最多，高达1770万[4]。我国CVD患病率及死亡率仍处于上升阶段。《中国心血管报告2017》数据显示，我国CVD现患人数据推算有2.9亿人，其中脑卒中1300万，冠心病1100万；CVD是我国居民死亡的首要原因[5]。颈动脉粥样硬化（CarotidAtherosclerosis,CA）与脑卒中等CVD的发生密切相关，尤其是对于有吸烟、体力活动缺乏、高血压、糖尿病或高脂血症状等危险因素的人群[6,7]；全球90%的卒中负担归因于这些可改变的危险因素，控制这些因素可降低全球1/3的卒中负担[8]。颈动脉是颅内血液的主要供应源，是动脉粥样硬化易于发生部位。颈动脉粥样硬化斑块形成造成颈动脉狭窄引起缺血性疾病或斑块脱落导致颅内动脉栓塞，被认为是引起缺血性脑卒中的主要原因[9-11]，而缺血性脑卒中占所有脑卒中的80%以上，因此，颈动脉粥样硬化与CVD防治密切相关。颈动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化的一个表现，能够反映全身大动脉动脉粥样硬化的存在和程度[12]，由于颈动脉位于浅表部位，容易探测，是动脉粥样硬化早期发现的窗口。颈动脉粥样硬化的诊断有多种方法，其中颈动脉超声检查方法能够显示颈动脉的解剖结构及血流动力学变化，具有无创、简便、重复性好、价格低廉、安全可靠等优点[13]；另外颈动脉超声检测的内-中膜厚度（IntimalMedialThickness，IMT）及斑块已经成为CVD预测的重要指标[14,15]。因此，颈动脉超声被认为颈动脉疾病检测的首先方法。通过颈动脉超声检查及时发现颈动脉的病变，对减少9 华中科技大学博士学位论文和防治动脉粥样硬化性心脑血管事件的发生具有重要意义[16]。颈动脉粥样硬化与种族、地区等因素关系密切。目前国外有关颈动脉粥样硬化的大型流行病调查研究较多，尽管国内也有较多的颈动脉粥样硬化研究，但基于全国有代表性的大样本研究较少，且城乡、不同经济水平地区的数据有限。本研究通过文献研究综合分析颈动脉粥样硬化的研究现状及热点等；并基于2014-2015年度国家“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，重点分析我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化的患病率以及其影响因素；在此基础上进一步分析其与CVD的关系，探讨颈动脉超声检查在CVD危险人群筛查及临床检测中的价值。10 华中科技大学博士学位论文第一部分总体框架与研究设计动脉粥样硬化是一种累及全身大、中型弹性和肌性动脉，由多种因素共同参与的动脉血管慢性进行性病变。动脉粥样硬化的形成机制十分复杂，已有大量研究，并提出了多种发病学说，主要包括血栓学说和血小板学说、脂质浸润学说、平滑肌单克隆学说、损伤-反应学说、干细胞学说、炎症学说、免疫学说、氧化应激学说、剪切应力学说、精氨酸学说及遗传学说。尽管由于研究方法的差异，各个学说各有侧重，但可以看出对动脉粥样硬化的发病机制逐渐深入[17]。颈动脉粥样硬化的发病机制以动脉粥样血管病变为基础，早期内膜脂质沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成，致使颈动脉管腔狭窄闭塞；由此颈动脉粥样硬化经历了脂质条纹、纤维斑块和复合病变[18]。1)脂纹条纹病变：局限于动脉内膜，为不隆起或微隆起于内膜的小斑点或黄色条纹，是肉眼可见的最早病变；2)纤维斑块病变：为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变，突入动脉腔导致管腔狭窄。由脂纹发展而成，病灶处纤维组织增生形成纤维帽，覆盖于深部大量脂质上；脂质沉积较多后，其中央基底部发生变形、坏死而崩解等，形成粥样斑块或粥样瘤。3)复合病变：由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓形成。①斑块内出血：斑块内新生毛细血管破裂，血液流入斑块内形成血肿，甚至使管径较小的动脉腔完全闭塞。②斑块破裂：斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自破裂口流入血液，局部形成溃疡；进入血液的粥样坏死物质，可造成栓塞。③血栓形成：斑块破裂后胶原暴露，血小板聚集形成血栓，若脱落可引起梗死。④钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。⑤动脉瘤形成：真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤:中膜撕裂，血液进入血管中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。⑥血管腔狭窄：斑块突出官腔，相应供血区域血流减少，导致相应器官发生缺血性病11 华中科技大学博士学位论文变。颈动脉粥样硬化的病理变化与心血管事件的发生有关，动脉粥样硬化的进行性发展或斑块性质能提示CVD是否处于高危状态。颈动脉粥样硬化根据有无神经症状，分为无症状和有症状两类。无症状颈动脉粥样硬化常被忽视。由于动脉粥样硬化进行性变化，早期可发生在10岁以前，持续几十年，即使影像学发现有粥样斑块，并且造成不同程度的狭窄，甚至部分出现腔隙性脑梗死，也可能不会出现临床症状[19]。当颈动脉粥样硬化斑块致使血管腔狭窄或斑块组织脱落造成血栓栓塞，才会出现临床症状，引起脑缺血性损伤，主要表现为短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）及脑梗死[20]。TIA导致相应供血区域局灶性神经功能缺损或障碍，是脑动脉一过性或短暂性供血障碍，症状持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复，可反复发作，不留神经功能缺损的症状和体征。颈动脉系统TIA最常见的症状表现为病变对侧肢体麻木、感觉减退、肢体瘫痪、中枢性面瘫或同侧单眼黑蒙，如病变累积优势半球可有语言障碍。脑梗死是由于脑部血液供应障碍，局部组织出现不可逆的缺血、缺氧性坏死。在动脉粥样硬化的基础上，血管腔狭窄、闭塞或有血栓形成。其临床症状根据累积血管的不同而不同，但症状为持续性，程度较严重，24小时内症状不能恢复。如为较大血管闭塞引起大面积脑梗死，可因脑水肿、脑疝而危及生命。目前，有多种影像学技术可用于颈动脉病变的检测，如数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、颈动脉超声检查（Ultrasound）等[13,18]。DSA是判断颈动脉狭窄的金标准，但DSA由于有一定创伤，并且可产生并发症，进而无创性检查逐渐受到关注，如MRA、CTA及颈动脉超声。MRA能显示血管壁的细微结构及斑块形态学，提供血流动力学改变，准确评价颈动脉狭窄12 华中科技大学博士学位论文程度等，但由于信号丢失及相应狭窄程度的夸大，有时难以鉴别高度狭窄与闭塞。CTA对颅内血管狭窄的显示明显，但对斑块的显示不清，仅能显示钙化的斑块，在临床上与颈动脉超声同时检测可在一定程度上提高颈动脉粥样硬化的检出率。同时，MRA与CTA价格较为昂贵，且有造影剂过敏等并发症发生。颈动脉超声是目前诊断、评估动脉粥样硬化较为经济、理想的手段。颈动脉位置表浅，斑块易于发现，通过多方向、多角度扫描的细致操作，可显示颈动脉的解剖学信息，并提供血流动力学变化。由于无创、价格低廉、便于操作、实时成像、直观、重复性好及安全可靠等特点，已成为颈动脉疾病检查的首选方法，被广泛用于临床诊疗及流行病学调查。1.运用科学知识图谱方法，以科学信息可视化技术为手段，系统分析颈动脉粥样硬化的研究现状，明确现有研究的知识结构、发展历程和前沿领域。2.明确颈动脉粥样硬化，包括IMT增厚、斑块及狭窄，在我国40岁及以上人群不同性别、年龄、城乡、地区以及脑卒中不同风险分层的患病情况，分析影响颈动脉粥样硬化的主要危险因素。3.通过logistic回归及结构方程模型，分别分析颈动脉粥样硬化与CVD的关系，探讨颈动脉超声检查在CVD预防中的价值。1.颈动脉粥样硬化的研究现状通过文献计量方法，系统了解颈动脉粥样硬化研究的国家、机构合作网络现状、知识结构和发展历程、重点研究领域的前沿动态。2.我国颈动脉粥样硬化的患病率及其影响因素分析基于2014-2015年度国家“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，运用复杂抽样统计分析方法，全面分析颈动脉粥样硬化人群的分布情况，包括颈动脉粥样硬化的患病率及其影响分析，以及颈动脉IMT、斑块及狭窄的分布特征及其影13 华中科技大学博士学位论文响因素分析。3.颈动脉粥样硬化与CVD的关系研究利用复杂抽样logistic回归模型以及结构方程模型，分析颈动脉粥样硬化与CVD关系，探索颈动脉粥样硬化在CVD防治中的作用机制，以及探讨颈动脉超声检查对CVD防治的价值。本研究的资料来源及方法主要包括两部分：第一部分是基于文献计量方法对颈动脉粥样硬化文献进行可视化分析；第二部分是基于国家脑卒中筛查数据，分别进行颈动脉粥样硬化的患病率及影响因素分析，以及颈动脉粥样硬化与CVD的关系研究。1.1资料来源本研究所分析的文献资料来源于WebofScience数据库。在优先保证“检全率”的条件下，采用较为宽松的多个主题词组合检索策略（图1-1）。检索词的选择：1）颈动脉粥样硬化的常用词，包括Carotidatherosclerosis,Carotidarteryatherosclerosis；2）颈动脉粥样硬化的主要表征及其常用词，包括Carotidplaque,carotidatheroscleroticplaque,Carotidstenosis,Carotidarterystenosis,Carotidintima-mediathickness；3）自然词的拓展，包括Carotidwallthickness,Carotidelasticity,Carotidstiffness等。基于以上检索结果，本研究最终选择的检索式为：TS=(“Carotid”)ANDTS=(“atherosclerosis”OR“thick*”OR“plaque*”OR“stenosis”OR“elasticity”OR“stiffness”)。最终检索到期刊文章和综述文献34196篇，去重后保留文献34012篇。14 华中科技大学博士学位论文图1-1颈动脉粥样硬化文献检索策略1.2分析方法CiteSpace软件可运用不同类型的共引分析理论和分析方法绘制科学知识图谱，探索和分析学科研究前沿随时间相关的变化趋势以及研究前沿与其知识基础之间的关系[21]。运用CiteSpace软件进行文献可视化分析主要包括文献检索和处理，参数设定和运行、图谱优化和图谱解读等步骤，其中图谱解读主要包括合作分析、共现分析、共引分析等方法[22]。本研究将综合应用合作网络分析、共现分析、共引分析方法，对检索到的颈动脉粥样硬化研究领域34012篇文献的国家、机构、人员、学科、关键词和431387篇被引文献进行分析，绘制知识图谱，通过对关键节点的出现频率、共现频率、共被引次数、中心度、突现度等关键信息的解读，梳理该领域研究的结构、历史和发展趋势。其中，中心度越大的节点，代表该节点在某个时间段内在该学科领域具有越高的重要性和代表性；突现表示该节点在某个时间段内出现的频率（或共现频率、共被引次数）出现了突然地增长，突现度越大，表示该节点在某个特定时段是研究的热点。15 华中科技大学博士学位论文2.1数据来源本研究调查数据来源于2014-2015年度国家卫生计生委“脑卒中高危人群筛查和干预项目”。自2014年9月1日至2015年5月31日，在全国31个省（除西藏）40岁及以上城乡社区常住居民开展筛查，经数据库清理后，最终有207个区/县，726451人完成脑卒中高危人群筛查。其中曾经接受过颈动脉超声检测的有107095人，排除接受过颈动脉支架术及内膜剥脱术的177人，共106918人作为本研究的分析对象。2.2抽样设计该项目采用两阶段整群抽样。在全国31个省（市、区）和新疆生产建设兵团，根据地理位置和经济水平，划分为东、中、西三大地区，按照国家统计局城市或农村地区的划分标准，分别在各个地区按照与人口规模成比例的整群抽样方法，随机抽取项目区/县。在抽中的区/县，按照与人口规模成比例的整群抽样方法，随机抽取社区卫生服务中心，按照整群抽样完成。2.3调查对象项目根据第六次全国人口普查数据，参考各省市男女比例及各年龄段比例构成，建立待筛查对象的详细人口档案。对选定城乡社区的40岁及以上常住居民（当地居住≥6个月）进行整群抽样。每个筛查点人数必须达到该点应筛查对象85%以上，总筛查人数≥0.6万人。2.4调查内容项目筛查内容分为初筛及复筛两个阶段。初筛：依据8+2项危险因素，通过问卷调查，体格检查、部分实验室检查，对调查人群进行脑卒中风险等级评估，并分为低、中、高危人群；复筛：对高危人群进行进一步体格检查、部分实验室检查、心电图检查，颈动脉超声检查等，并跟踪随访，对主要危险因素进行合理16 华中科技大学博士学位论文[23]有效干预。2.5调查方法2.5.1问卷调查人口学信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、职业、户籍地址及现居住地址等。疾病史：包括个人疾病史(脑卒中、TIA、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、冠心病等)及家族史(脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、高血脂)。个人生活方式：包括吸烟、饮酒、运动及膳食情况。2.5.2体格检查包括身高、体重、BMI(体重指数)、腰围、臀围、脉搏、血压及心脏听诊。2.5.3实验室检查包括空腹血糖（FPG）及血脂。血脂包括：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。2.5.4颈动脉超声检查根据《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[24]，由从事血管超声检测，统一培训后的医生完成颈动脉超声检查，包括二维灰阶显像、彩色多普勒血流成像及脉冲多普勒超声。检测仪器：采用彩色多普勒超声仪（Logiq9,GEHealthcare;iU22,PhilipsHealthcare;S2000,SiemensMedicalSolutions），探头频率为6-10MHz。检测参数：颈动脉IMT常规检测参数包括：动脉管径、和血流动力学参数，包括收缩期峰值流速（PeakSystolicVelocity,PSV）、舒张期末流速（EndDiastolicVelocity,EDV）等。检测方法：调查对象取仰卧位，充分暴露颈前部，头偏向检测对侧，探查双17 华中科技大学博士学位论文侧颈总动脉(CommonCarotidartery，CCA)、颈内动脉(InternalCarotidArtery，ICA)、颈外动脉(ExternalCarotidArtery，ECA)等。首先以横断切面，右侧自无名动脉起始、左侧从CCA自主动脉弓分支开始，连续观察CCA全程、ICA-ECA分叉、ICA起始段及分叉以远4-6cm范围、ECA主干及其分支血管壁三层结构及血管腔内回声、有无动脉粥样硬化斑块；再以纵切面测量CCA远段（分叉水平下方1.0-1.5cm范围）、颈动脉球部(颈内动脉起始段管径相对膨大处)管径及CCA远段及颈动脉球部。通过彩色多普勒血流成像模式观察检测动脉管腔的血流充盈状态；通过脉冲多普勒测量测量CCA远段、ICA球部、ICA近-远段、ECA的PSV、EDV[24]。颈动脉粥样硬化病变检测：颈动脉IMT≥1.0mm，即IMT增厚或/和有斑块出现，即判定为颈动脉粥样硬化。颈动脉IMT增厚：IMT指血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离，即血管壁内膜与中膜的联合厚度。以颈总动脉IMT≥1mm作为IMT增厚的诊断标准。测量IMT与管径应避开动脉粥样硬化斑块。颈动脉斑块：指IMT≥1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边IMT的50%。检测中观察斑块的部位、数量、形态等。颈动脉狭窄：根据2003年北美放射年会超声会议发布的标准[25]，颈内动脉狭窄闭塞性病变程度分类为四级：狭窄＜50%（0～49%，轻度）；50%～69%（中度）；70%～99%（重度）；血管闭塞。2.6统计分析复杂抽样调查数据分析2.6.1.1复杂抽样概述复杂抽样是指除简单随机抽样方法以外，由其他多种抽样方法组合而成的抽样方式，由此抽出的样本为复杂样本[26]。在对总体推断中，如果不考虑样本的抽取方式就会出现偏差。当前大规模的抽样调查，常同时涉及了分层、整群及不等率抽样等因素，如人口普查、2010中国慢病监测等[27,28]。复杂抽样通常有两种推断方法体系：基于随机化理论和基于模型的统计推断。这两种推断两种方法各有其优缺点，对总体进行推断使用哪种方法根据数据特征18 华中科技大学博士学位论文而定。金勇进和贺本岚对两种推断方法体系进行了比较研究[26,29]，认为基于设计的推断以抽样设计为基础对样本数据进行推断，只能基于一次具体的调查，该方法在大样本情况下估计量具有稳健性，在样本量较小、存在非抽样误差等情况下这种推断方法效率较低。基于模型推断在模型假设与实际情况相符时能充分利用信息和数据，估计精度较高，但样本与研究变量有关，即抽样设计为不可忽略时，完全依赖模型的方法进行推断会有偏差。2.6.1.2基于设计的复杂抽样调查数据分析方法基于设计的复杂抽样数据的分析方法，已有研究进行了详细的介绍[27,30]，即用抽样权重估计总体特征量及总体特征量的方差估计。在复杂抽样设计中，必须通过加权的方式进行统计学校正，如果忽视了加权问题，显著性检验将会得到一个假阳性结果，导致统计推断偏倚。权重的确定与抽样设计密切相关。将原始的调查结果放大得到总体参数的估计，抽样权重（wi）是抽样概率（f）的倒数，每个样本单元（n）不仅代表单元本身，而且代表研究总体（N）中没有抽中的样本单元，公式是wi=1/f=N/n。在多阶段抽样中，样本个体的抽样权重是其各个阶段所属样本单元的抽样权重的乘积。为使样本结构与总体一致，通过人口统计学变量（如，性别、年龄等）把样本分布调整到一直总体的分布水平，即事后分层调整。样本的最终抽样权重为抽样权重与事后分层权重的乘积，即wfinal=ws×wps。通过抽样权重来对总体特征量进行点值估计。基于设计的复查抽样中，方差估计的方法主要有三种，泰勒级数近似法，对称重复抽样（BRR）及“折叠式”重复抽样（JRR）。基于公式的泰勒级数近似法，可用于任何一种用数字方式表达的统计量，比如均值或者回归系数，但不能用于非函数式的统计量，如中位数其他百分位数以及非参数统计量。基于复制方法的BRR和JRR更普遍，可用于这些统计量，并且可以用简单的方法更加合理的融入无应答和事后分层调整。对小型调查和小范围估计来说，JRR可能比BRR更稳定，但对于百分位数估计，BRR比JRR更加可靠。另外，从程序上说，泰勒级数法最简单，在大部分软件中可以找到，可能是应用最广的方法。目前可以分析复杂抽样调查的软件有SUDAAN、SAS、SPSS、STATA、WesVar等软件。SUDAAN统计软件是专门针对复杂抽样数据进行数据分析的程序包，19 华中科技大学博士学位论文它有两个版本，单机版和SAS版。SAS9.1及以上的版本提供了复杂调查数据的分析模块。这两种软件方差估计的默认方法是泰勒级系数近似法，也可选择使用BRR或JRR法；几乎可以处理所有类型的抽样设计，可以对复杂抽样数据进行最全面的分析。SAS中通过Survey程序的ProcSurveymeans，ProcSurveyfreq，ProcSurveyreg，ProcSurveylogistic以及SAS®宏编码实现复杂抽样数据的均数、频数、线性回归及逻辑回归的分析[31,32]。2.6.1.3本研究中复杂抽样数据分析方法由于本研究样本量较大，纳入研究对象的抽样方法较为复杂，样本抽样概率与研究的颈动脉粥样硬化患病率有关，抽样设计不可忽略，因此采用基于设计的复杂抽样数据的分析方法。首先根据抽样设计，按照国家统计局行政区划代码，计算基础抽样权重。另外，按照工作流程，依据8+2项危险因素进行初筛后，具有≥3项危险因素，或有TIA或既往有脑卒中的高危人群，进行复筛，并接受颈动脉超声检查，但是较多的低、中危的调查对象也接受了颈动脉超声检测，由于颈动脉超声检测人群的抽样概率不等，因此，本研究将颈动脉超声检测人群的抽样权重也计算在内。同时按照性别、年龄和地区进行事后分层调整。样本的最终权重计算如下：Wfinal=Ws1×Ws2×WpsWS1为脑卒中筛查人群中区/县的抽样权重。抽样权重是各级抽样概率乘积的倒数。由于国家脑卒中高危人群筛查方案是两阶段抽样，按照东中西、城乡分层，共抽取的207个区/县，然后在各区/县直接抽取项目社区筛查点，共计258个筛查点。另外，数据库中的国家行政区域代码最小级别是区/县级，无法获得街道/乡镇的代码，因此本研究按照东中西3层，城市/农村地区2层，共6层进行计算最初的抽样权重。样本所在层的区/县总数W𝑠1=样本所在层的区/县数WS2为最终纳入本研究分析的颈动脉超声检测人群的抽样权重。根据脑卒中风险分层，计算各层的抽样权重。20 华中科技大学博士学位论文样本所在危险层总人数W𝑠2=样本所在危险层人数Wps为事后分层权重，包括：①性别2层（男、女）；②年龄组9层（按照5岁一组划分：40~，45~，50~，55~，60~，65~，70~，75~，80~）；③城市/农村地区2层；④省30层（除西藏）。共计1080层，根据2010年人口普查人数，计算各层权重，如下：全国人口所在层的人口总数𝑊𝑝𝑠=样本所在层的权重之和本研究中连续性变量用均值(Mean)±标准差(SD)，分类变量用频数(n)及百分比(%)表示。未加权时，t检验及χ2检验分别用于连续变量及分类变量的比较。复杂加权估计用Surveyfreq过程实现率及其95%CI的估计，采用基于设计的Rao-２scottχ检验进行分类变量的比较。运用Surveylogistic过程实现复杂抽样数据多因素的logistic回归分析。应用SAS9.3软件完成数据的整理及分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。结构方程模型结构方程模型（StructuralEquationModeling,SEM）是一种验证性方法,已广泛应用于复杂问题的流行病学研究。相对于传统的流行病学方法，SEM可同时评估测量的质量，并检测潜变量之间的因果关系，可以检验变量间直接效应、间接效应和总效应、检验跨组数据恒定性等。目前SEM统计分析软件主要有AMOS、LISREL、Mplus、EQS、LatentGOLD是专门的分析软件，R语言以及SAS模块等也可以实现SEM的分析[33]。其中，Mplus可以处理连续潜变量、分类潜变量以及两种变量的复杂模型，可以分析横断面数据及纵向数据，单一水平数据及多水平数据，不同人群具有观察或未观察异质性的数据，复杂抽样数据、非正态分布数据、删失数据、分类结局数据等；分析的观察变量的类型包括连续、删失、二分类、有序分类、无序分类、计数变量以及这些变量类型的组合[34]。本研究是基于横断面的复杂抽样数据，通过分类变量构建模型，根据数据特点，以及分析过程中多方面需求，应用Mplus进行SEM分析。建模过程如下：21 华中科技大学博士学位论文2.6.2.1模型表述模型表述指模型估计之前形成的最初理论模型。在SEM的建模过程中，首先要设定所要估计的模型。SEM由测量模型及结构模型两部分组成，一是联系观察变量和潜变量的测量模型，其目的是描述观察标识变量是否适合作为潜变量的测量手段，由验证性因子分析来完成和评估；二是由联立方程将各潜变量联系在一起的结构模型，评估潜变量之间的相互关系。2.6.2.2模型识别与估计模型识别决定设定模型的参数估计是否有唯一解。如果模型设定错误，模型估计就不能收敛或无解。如果某个未知参数可以用至少一个由观察变量的方差/协方差矩阵的一个或多个元素构成的数学函数表达，则该参数是可识别的。如果模型正确，则不同函数所得的参数估计值应是同一值。SEM的估计有多种方法，最大似然估计（MaximumLikelihoodestimate,ML）是最常用的适用于正态分布下的连续结局测量变量的方法。稳态估计法是处理非正态数据的主要方法。“渐近无分布估计法”（AsymptoticallyDistributionFreeestimator，ADF）是在大样本情况下无需考虑分布的参数稳健估计法。在Mplus中称为加权最小二乘法（WeightedLeastSquaresestimator,WLS）。当模型中带有分类结局测量时，Mplus默认估计法是均数方差调整加权最小二乘法（WLS,WLSMV）。本研究通过分类观察变量构建模型，另外，本研究是不等概率抽样的复杂数据，考虑到样本抽样的问题，使用复杂抽样的SEM模型，将权重计算在内，使用的模型估计方法是稳健估计法WLS。基于WLS估计法默认的连接函数为PROBIT。Asparouhov[35]对处理复杂抽样数据统计软件包进行了比较，Mplus3.0版本以上均可以处理复杂抽样数据。2.6.2.3模型评估与修正本研究采用模型卡方值（χ2），比较拟合指数（ComparativeFitIndex，CFI），TuckerLewis指数（TuckerLewisIndex，TLI），近似误差均方根（RootMeanSquareErrorofApproximation，RMSEA），RMSEA的90%置信区间以及精确拟合的P值来对SEM进行评估（表1-1）。22 华中科技大学博士学位论文表1-1Mplus中SEM模型常用拟合指数拟合指数拟合优劣标准χ2χ2越大，拟合越差；越小拟合越好CFI0~1取值，CFI≥0.90拟合良好；CFI=1,拟合完美TLI并不一定在0~1取值，≥0.90拟合良好RMSEARMSEA≤0.06，拟合良好；RMSEA<0.05，精确拟合精确拟合P值P>0.05，精确拟合本研究通过Mplus输出结果中提供的模型参数的修正指数（ModificationIndices,MI）以指导重新设定模型，重新设定模型后，重复上述步骤。23 华中科技大学博士学位论文表1-2相关定义及分类标准变量定义及分类标准年龄每5岁为一年龄组分为9组：40~；45~；50~；55~；60~；65~；70~；75~；80~。每10岁为一年龄组分为4组：40~；50~；60~；70~岁。城市/农村本研究在权重计算时，按照国家统计局城乡属性代码，划分为城市地区及农村地区，农村为除城市地区以外的县级单位（县、县级市、旗）[36]。社区/乡镇本研究在患病率分析及影响因素分析时，按照筛查点所在的城市社区和农村乡镇进行分组。东中西地区按照国家统计局以往东中西三大地带的划分标准。吸烟指每天吸烟≥1支，连续吸烟≥6个月；分为不吸烟、现在吸烟及过去吸烟三类。饮酒平均每天饮用1次，并持续1年以上，饮酒频率分为：不饮酒、偶尔饮及经常饮酒(高度白酒>50度，≥3次/周、≥2两/次)。体力活动缺乏缺乏体育锻炼定义为每周运动次数小于3次，且每次运动时间小于30分钟。经常参与工农业劳动视为有体力活动者。24 华中科技大学博士学位论文表1-2相关定义及分类标准（续）变量定义及分类标准超重/肥胖根据国家卫计委《中国成人体重判定标准》[37]进行评价，用体质指数（BodyMassIndex，BMI，）作为衡量肥胖的指标。本研究采用以18.5kg/m20.05）。调查对象房颤、脑卒中及冠心病的患病率分别是2.10%、2.36%、3.32%；其中女性房颤及冠心病的患病率显著高于男性（房颤：2.49%vs1.67%;冠心病：2.74%vs1.85%；P值均<0.05）；而男性脑卒中的患病率显著高于女性（2.74%vs2.02%，P<0.0001），差异均具有统计学意义。49 华中科技大学博士学位论文表3-3调查对象慢性病的分布特征未加权调整加权调整后合计男女χ2值P值合计男女χ2值P值BMI151.491<0.000121.6579<0.0001<24.035478(33.18)16466(33.19)19012(33.18)204353110(42.92)90100236(39.84)114252873(45.70)24.0~27.947169(44.12)22664(45.68)24505(42.76)213362992(44.81)109700572(48.50)103662420(41.47)≥28.024271(22.70)10485(21.13)13786(24.06)58447615(12.27)26382340(11.66)32065275(12.83)高血压71995(67.34)32881(66.27)39114(68.26)47.681<0.0001103016064(21.63)48109933(21.27)54906131(21.96)0.6260.4283糖尿病25698(24.04)10928(22.03)14770(25.78)204.769<0.000130169060(6.34)13319498(5.89)16849562(6.74)4.7670.029血脂异常46458(43.45)20174(40.66)26284(45.87)293.457<0.0001104828808(22.02)47909673(21.18)56919136(22.77)1.4490.2287房颤11126(10.41)4239(8.54)6887(12.02)344.372<0.000110004485(2.10)3787525(1.67)6216959(2.49)26.846<0.0001脑卒中15641(14.63)7921(15.96)7720(13.47)132.297<0.000111247409(2.36)6190620(2.74)5056789(2.02)61.195<0.0001冠心病8746(8.18)3338(6.73)5408(9.44)259.957<0.000111029867(2.32)4176466(1.85)6853401(2.74)6.2510.012450 华中科技大学博士学位论文本研究按照国家卫计委脑卒中风险分级，将调查对象分为低危、中危、高危（≥3项危险因素）、TIA及脑卒中组，其中低危人群占5.52%，中危人群2.57%，具有≥3项危险因素的高危人群占66.19%，TIA人群占11.10%，脑卒中人群占14.63%。不同性别、年龄、城乡及经济地区的脑卒中风险人群的分布均具有显著性差异（P值均<0.0001，表3-4-1）。表3-4-1脑卒中不同风险人群分布特征-未加权(样本人数/%)低危中危高危TIA脑卒中χ2值P值合计5903(5.52)2743(2.57)70764(66.19)11867(11.10)15641(14.63)性别836.197<0.0001女3441(58.29)1700(61.98)36836(52.05)7606(64.09)7720(49.36)男2462(41.71)1043(38.02)33928(47.95)4261(35.91)7921(50.64)年龄2084.272<0.000140~1100(18.63)283(10.32)10644(15.04)1836(15.47)940(6.01)50~2148(36.39)774(28.22)20033(28.31)3332(28.08)3494(22.34)60~1809(30.65)1033(37.66)25135(35.52)4169(35.52)6490(41.49)70~846(14.33)653(23.81)14952(21.13)2530(21.32)4717(30.16)城乡268.753<0.0001农村2875(48.70)1723(62.81)36881(52.12)5590(47.11)8247(52.73)城市3028(51.30)1020(37.19)33883(47.88)6277(52.89)7394(47.27)地区1924.604<0.0001东部2605(44.13)1695(61.79)31991(45.21)5506(46.40)7022(44.89)中部1090(18.47)624(22.75)21460(30.33)3282(27.66)6148(39.31)西部2208(37.40)424(15.46)17313(24.47)3079(25.95)2471(15.80)经加权调整后，低危、中危、高危、TIA及脑卒中人群分别占71.43%、13.24%、11.22%、1.74%及2.36%。不同性别、年龄、城乡及经济地区的脑卒中风险人群的分布均具有显著性差异（P值均<0.0001，表3-4-2）。51 华中科技大学博士学位论文表3-4-2脑卒中不同风险人群分布特征-加权调整(加权人数/%)低危中危高危TIA脑卒中χ2值P值合计340141840(71.43)63063196(13.24)53416755(11.22)8294516(1.74)11247409(2.36)性别78.6643<0.0001女178484995(52.47)36510523(57.90)24917899(46.65)5010363(60.41)5056789(44.96)男161656845(47.53)26552673(42.10)28498856(53.35)3284154(39.59)6190620(55.04)年龄1084.973<0.000140~125095822(36.78)10054890(15.94)11803742(22.10)1701536(20.51)1047920(9.32)50~109562111(32.21)19787814(31.38)15959894(29.88)2419634(29.17)2890902(25.70)60~66203611(19.46)18167542(28.81)15126945(28.32)2413757(29.10)3949699(35.12)70~39280295(11.55)15052951(23.87)10526174(19.71)1759590(21.21)3358888(29.86)城乡208.7727<0.0001农村143944245(42.32)34902604(55.35)27619628(51.71)4411312(53.18)5949661(52.90)城市196197595(57.68)28160593(44.65)25797126(48.29)3883205(46.82)5297748(47.10)地区245.1644<0.0001东部133134215(39.14)33597307(53.28)23680060(44.33)3291359(39.68)4884115(43.42)中部121129648(35.61)19269156(30.56)16383124(30.67)2188015(26.38)4400953(39.13)西部85877977(25.25)10196733(16.17)13353571(25.00)2815142(33.94)1962341(17.45)52 华中科技大学博士学位论文1.1不同人口学特征人群的颈动脉粥样硬化患病率本研究中，颈动脉粥样硬化加权调整后的患病率是28.8%，男性高于女性（30.6%vs27.2%）。年龄从40~岁，50~岁，60~岁到70~岁，患病率分别是10.3%、25.5%、43.9%、52.8%，随着年龄的增长，患病率显著增加。农村的患病率高于城市（30.0%vs27.8%）。东部地区的患病率最高（37.9%），其次是中部地区（25.7%），西部地区的患病率最低（17.4%）。脑卒中不同风险人群中，脑卒中患者的患病率最高（63.6%），其次是具有≥3项危险因素的高危人群（49.9%），低危人群的患病率最低（21.2%）。不同年龄组、城乡、地区及不同风险分层的患病率见表3-5。表3-5不同人口学特征的颈动脉粥样硬化患病率n,%(95%CI)合计男性女性患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率合计5722528.8(27.6~30.0)2850030.6(28.7~32.4)2872527.2(25.7~28.8)年龄40~395510.3(8.3~12.3)240111.8(9.0~14.6)15549.0(6.1~11.8)50~1358525.5(23.6~27.4)697027.3(24.2~30.4)661523.9(21.6~26.2)60~2353443.9(41.6~46.1)1133746.5(43.0~50.0)1219741.5(38.7~44.3)70~1615152.8(49.6~56.0)779253.1(48.4~57.7)835952.6(48.2~56.9)城乡农村2825230.0(28.4~31.5)1404028.2(26.3~30.1)1404028.2(26.3~30.1)城市2897327.8(26.0~29.7)1468526.3(23.8~28.8)1468526.3(23.8~28.8)地区东部2897337.9(35.7~40.2)1386642.0(38.3~45.7)1459934.8(32.1~37.6)中部2825225.7(23.5~27.9)906326.9(23.6~30.1)869924.5(21.7~27.3)西部1449717.4(15.9~18.8)557118.8(16.5~21.2)542715.9(14.2~17.7)危险分层低197221.2(19.7~22.7)84122.9(20.5~25.3)113119.6(17.7~21.6)中159743.8(41.0~46.6)62643.0(38.6~47.4)97144.3(40.8~47.9)高3753449.9(49.4~50.5)1910352.2(51.3~53.1)1843147.3(46.6~48)TIA5847943.7(42.6~44.9)238849.3(47.3~51.3)346140.1(38.7~41.5)脑卒中1027363.6(62.6~64.7)554266.7(65.2~68.2)473159.9(58.4~61.3)53 华中科技大学博士学位论文1.2不同生活行为方式的颈动脉粥样硬化患病率不同生活行为方式人群中，吸烟人群颈动脉粥样硬化的患病率显著高于不吸烟人群；其中，现在吸烟者的患病率是37.9%，过去吸烟者的患病率是48.2%。饮酒人群的患病率高于不饮酒人群，其中偶尔饮酒的患病率是47.5%，经常饮酒的患病率是44.9%。缺乏运动人群的患病率高于经常运动的人群（37.2%vs26.9%）。男性与女性的不同生活行为方式的颈动脉粥样硬化的患病率见表3-6。表3-6不同生活行为方式颈动脉粥样硬化患病情况n,%(95%CI)合计男女患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率吸烟不吸烟3910826.8(25.5~28.1)1218326.6(24.4~28.8)2692527.0(25.4~28.6)现在吸1452537.9(34.2~41.6)1303437.6(33.7~41.5)149143.8(34.6~53.1)过去吸359248.2(39.9~56.5)328348.4(39.7~57.1)30944.1(27.9~60.2)饮酒不饮酒4642227.2(25.9~28.4)1854127.4(25.3~29.4)2788127.0(25.5~28.6)偶尔饮677947.5(41.9~53.0)605348.4(42.4~54.3)72640.7(26.4~55.1)经常饮402444.9(38.1~51.7)390645.3(38.3~52.4)11834.4(10.2~58.6)运动经常运动3169526.9(25.6~28.2)1655128.1(26.0~30.1)1514425.8(24.0~27.5)缺乏运动2553037.2(34.3~40.2)1194942.9(38.1~47.6)1358133.0(29.3~36.7)1.3不同慢性病人群的颈动脉粥样硬化患病率本次调查超重及肥胖人群颈动脉粥样硬化的患病率分别是26.7%、36.1%；肥胖人群的患病率高于超重及非超重肥胖的人群。在肥胖人群中，男性的患病率高于女性（38.9%vs33.8%，见表3-7）。高血压、糖尿病、血脂异常患者颈动脉粥样硬化的患病率均高于没有患这些疾病的人群（高血压：49.0%vs23.2%；糖尿病52.6%vs27.2%；血脂异常：37.2%vs26.4%）。房颤、脑卒中、冠心病患者的颈动脉粥样硬化患病率也均高于没有患这些疾病的人群（房颤：52.8%vs28.3%；脑卒中：63.6%vs28.0%；冠心病：58.1%vs28.1%）。男性与女性不同慢性病的颈动脉粥样硬化的患病率见表3-7。54 华中科技大学博士学位论文表3-7不同慢性病人群颈动脉粥样硬化患病情况n,%(95%CI)合计男女患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率BMI<24.01941428.9(26.9~30.9)984532.4(29.2~35.5)956926.2(23.6~28.8)24.0~27.92489826.7(25.0~28.4)1279127.1(24.5~29.6)1210726.4(24.1~28.6)≥28.01291336.1(32.9~39.3)586438.9(33.5~44.3)704933.8(30.0~37.6)高血压否1585523.2(21.8~24.7)829325.2(23.0~27.5)756221.4(19.6~23.3)是4137049.0(47.4~50.6)2020750.2(47.8~52.7)2116347.9(45.7~50.1)糖尿病否4188027.2(25.9~28.5)2151229.0(27.1~31.0)2036825.6(23.9~27.2)是1534552.6(49.8~55.4)698855.4(51.0~59.8)835750.4(46.8~54.0)血脂异常否3108026.4(25.1~27.8)2151229.0(27.1~31.0)2036825.6(23.9~27.2)是2614537.2(34.4~40.1)698855.4(51.0~59.8)835750.4(46.8~54.0)房颤否5124528.3(27.1~29.5)2596730.1(28.2~32.0)2527826.7(25.1~28.3)是598052.8(48.9~56.7)253359.6(55.5~63.6)344748.7(43.1~54.2)脑卒中否4695228.0(26.7~29.2)2295829.5(27.6~31.5)2399426.6(25.0~28.1)是1027363.6(62.6~64.7)554266.7(65.2~68.2)473159.9(58.4~61.3)冠心病否5150728.1(26.9~29.3)2610530.0(28.1~31.8)2540226.4(24.8~28.0)是571858.1(50.7~65.5)239562.5(50.1~74.9)332355.4(46.6~64.3)55 华中科技大学博士学位论文本研究以颈动脉粥样硬化为因变量，以性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常为自变量，采用复杂抽样的逐步回归法进行多因素logistic回归分析，通过SAS中的Surveylogistic过程实现，各变量的赋值情况见表3-8。表3-8多因素Logistic回归模型中变量及其赋值情况变量变量名赋值性别Sex女=0，男=140~岁=1，50~岁=2，60~岁=3，70~岁=4，年龄Age以“40~岁”为对照进行哑变量化城乡City农村=0，城市=1西部=1，中部=2，东部=3，地区Position以“西部”为对照进行哑变量化不吸烟=0，现在吸烟=1，过去吸烟=2，吸烟Smoke以“不吸烟”为对照进行哑变量化不饮酒=0，偶尔饮酒=1，经常饮酒=2，饮酒Drink以“不饮酒”为对照进行哑变量化运动缺乏Sportslack经常运动=0，缺乏运动=1肥胖Obesity否=0，是=1高血压Hypertension否=0，是=1糖尿病Diabetes否=0，是=1血脂异常Dyslipidemia否=0，是=1脑卒中家族史Strokefamily否=0，是=1颈动脉粥样硬化CA否=0，是=1无增厚=1，单侧增厚=2，双侧增厚=3，IMT增厚IMT以“无增厚”为对照进行哑变量化无斑块=1，单个斑块=2，多个斑块=3，斑块Plaque以“无斑块”为对照进行哑变量化轻度狭窄=1，中度狭窄=2，重度及以上狭窄=3，狭窄Stenosis以“轻度狭窄”为对照进行哑变量化脑卒中Stroke否=0，是=1冠心病CHD否=0，是=1房颤AF否=0，是=156 华中科技大学博士学位论文对模型纳入的变量进行共线性诊断，计算方差膨胀因子（VarianceInflationFactor，VIF）及容许值（Tolerance,TOL）。VIF的值越大，说明变量间的线性相关关系越强，当VIF≥10时，自变量之间的共线性程度严重影响参数估计[72]。TOL<0.2可以认为存在多重共线性，TOL<0.1，说明存在高度共线性[73]。本研究共性诊断的结果显示，VIF均<2，TOL均>0.6，因此，模型中不存在共线性问题（表3-9）。表3-9多因素Logistic回归模型共线性诊断变量VIFTOL年龄1.0560.947性别1.4950.670城乡1.0420.959地区1.0210.979吸烟1.5500.645饮酒1.2920.774运动缺乏1.0200.981肥胖1.0270.973高血压1.0530.949糖尿病1.0320.969血脂异常1.0510.9512.1颈动脉粥样硬化的影响因素分析对调查对象颈动脉粥样硬化的影响因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、性别、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、高血压、糖尿病、血脂异常是颈动脉粥样硬化的独立危险因素（见表3-10）。随着年龄的增长，调查对象颈动脉粥样硬化患病的风险增高，50~岁、60~岁及70~岁年龄组的患病风险分别是40~岁年龄组的3.26倍（95%CI:2.54~4.18）、7.33倍（95%CI:5.74~9.35）及9.67倍（95%CI:7.43~12.57）；男性边界性高于女性，（OR=1.07，95%CI:0.92~1.25）；城市地区的患病风险是农村地区的1.36倍（95%CI:1.18~1.58）；东、中部地区的患病风险分别是西部地区的3.89倍（95%CI:3.29~4.61）、1.97倍（95%CI:1.67~2.31）；与从不吸烟者相比，现在吸烟与过去吸烟者的患病风险增高，其OR值分别是1.39（95%CI:1.12~1.73）、1.64（95%CI:1.12~2.40）；相对于从不饮酒者，偶尔饮酒及经常饮酒者的患病风险增高，其OR57 华中科技大学博士学位论文值分别是1.77（95%CI:1.32~2.38）、1.71（95%CI:1.29~2.27）；缺乏运动者相对于经常运动者，患病风险增加1.32倍（95%CI:1.12~1.56）；肥胖者是非肥胖者患病风险的1.28倍（95%CI:1.09~1.50）；此外高血压、糖尿病及血脂异常患者的患病风险分别是没有这些疾病者的1.95倍（95%CI:1.74~2.18）、1.67倍（95%CI:1.44~1.94）及1.17倍（95%CI:1.01~1.36）。表3-10颈动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.1810.12885.677<.00013.26(2.54~4.18)60~1.9920.124256.823<.00017.33(5.74~9.35)70~2.2690.134285.993<.00019.67(7.43~12.57)性别（女）男0.0680.0770.7800.3771.07(0.92~1.25)城乡（农村）城市0.3100.07517.098<.00011.36(1.18~1.58)地区（西部）中部0.6770.08367.309<.00011.97(1.67~2.31)东部1.3600.086250.473<.00013.89(3.29~4.61)吸烟（不吸烟）现在吸0.3310.1128.7900.0031.39(1.12~1.73)过去吸0.4920.1956.3600.0121.64(1.12~2.40)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.5720.15114.3720.0001.77(1.32~2.38)经常饮0.5380.14314.1120.0001.77(1.32~2.38)运动（经常运动）缺乏运动0.2770.08510.6610.0011.32(1.12~1.56)肥胖（否）是0.2450.0838.6420.0031.28(1.09~1.50)高血压（否）是0.6670.058132.301<.00011.95(1.74~2.18)糖尿病（否）是0.5150.07646.290<.00011.67(1.44~1.94)血脂异常（否）是0.1560.0774.0840.0431.17(1.01~1.36)58 华中科技大学博士学位论文2.2不同性别颈动脉粥样硬化的影响因素分析通过对所有调查人群的分析发现，男性与女性的患病风险有显著性差异，进一步分性别探索颈动脉粥样硬化的主要影响因素表（3-11）。结果显示，年龄、城乡、地区、高血压、糖尿病、血脂异常是男性与女性患病的共同影响因素，另外，吸烟、饮酒、运动缺乏及肥胖对男性也有显著性影响，而对女性的影响不显著，差异不具有统计学意义。男性人群中，随着年龄增长颈动脉粥样硬化患病率增加，相对于40~岁组，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加3.34倍（95%CI:2.38~4.68）、7.46倍（95%CI:5.36~10.38）、9.52倍（95%CI:6.65~13.63）；城市地区是农村地区的1.45倍（95%CI:1.18~1.78）；东、中部地区分别是西部地区的3.89倍（95%CI:3.06~4.95）及1.87倍（95%CI:1.47~2.37)）；现在吸烟及过去吸烟者显著高于从不吸烟者，其OR值分别是1.37（95%CI:1.08~1.73），1.62（95%CI:1.08~2.43）；偶尔饮酒及经常饮酒者较从不饮酒者的患病风险增加，其OR值分别是1.90（1.39~2.60）及1.80（1.36~2.39）；肥胖者是非肥胖者的1.45倍（95%CI:1.10~1.91）；高血压、糖尿病及血脂异常者相对于没有这些疾病的人患病风险增加，其OR值分别是1.69（1.43~2.01）、1.86（1.50~2.31）及1.22（0.96~1.56）。女性人群中，随着年龄增长颈动脉粥样硬化患病率增加，相对于40~岁组，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加3.24倍（95%CI:2.22~4.74）、7.37倍（95%CI:5.11~10.61）、10.08倍（95%CI:6.82~14.90）；城市地区是农村地区的1.28倍（95%CI:1.03~1.59）；东、中部地区分别是西部地区的3.98倍（95%CI:3.14~5.04）及2.09倍（95%CI:1.68~2.60）；吸烟、饮酒、运动缺乏及肥胖的女性的风险有所增加，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；高血压、糖尿病及血脂异常者的患病风险分别是没有这些疾病人群的2.21倍（95%CI:1.90~2.56）、1.54倍（95%CI:1.26~1.89）及1.12倍（95%CI:0.93~1.34）。59 华中科技大学博士学位论文表3-11不同性别颈动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析男性女性变量（对照组）βPOR(95%CI)βPOR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.205<.00013.34(2.38~4.68)1.177<.00013.24(2.22~4.74)60~2.010<.00017.46(5.36~10.38)1.997<.00017.37(5.11~10.61)70~2.253<.00019.52(6.65~13.63)2.311<.000110.08(6.82~14.90)城乡（农村）城市0.3690.0011.45(1.18~1.78)0.2480.0241.28(1.03~1.59)地区（西部）中部0.624<.00011.87(1.47~2.37)0.735<.00012.09(1.68~2.60)东部1.358<.00013.89(3.06~4.95)1.381<.00013.98(3.14~5.04)吸烟（不吸烟）现在吸0.3140.0091.37(1.08~1.73)0.4410.0891.55(0.93~2.59)过去吸0.4810.0211.62(1.08~2.43)0.3210.2651.38(0.78~2.42)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.642<.00011.90(1.39~2.60)0.1110.7761.12(0.52~2.40)经常饮0.588<.00011.80(1.36~2.39)0.0420.9641.04(0.17~6.46)运动（经常运动）缺乏运动0.3990.0011.49(1.18~1.89)0.1750.1421.19(0.94~1.50)肥胖（否）是0.3710.0081.45(1.10~1.91)0.1340.1701.14(0.94~1.38)高血压（否）是0.527<.00011.69(1.43~2.01)0.792<.00012.21(1.90~2.56)糖尿病（否）是0.621<.00011.86(1.50~2.31)0.434<.00011.54(1.26~1.89)血脂异常（否）是0.2010.1081.22(0.96~1.56)0.1100.2421.12(0.93~1.34)60 华中科技大学博士学位论文2.3不同城乡颈动脉粥样硬化的影响因素分析通过对所有调查人群的分析发现，城市地区与农村地区的患病风险有显著性差异，进一步分城乡分别探索颈动脉粥样硬化的主要影响因素（表3-12）。结果显示，年龄、地区、吸烟、运动缺乏、高血压、糖尿病是城市与农村患病的共同危险因素；另外，城市地区的男性、血脂异常者的患病风险较高，而饮酒及肥胖有患病风险，但是差异不具有统计学意义；而影响农村地区患病的还有饮酒及肥胖，男性与女性患病风险的差异不显著。城市地区人群中，随着年龄增长颈动脉粥样硬化患病率增加，相对于40~岁组，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加2.19倍（95%CI:1.46~3.30）、4.93倍（95%CI:(3.31~7.33）、9.53倍（95%CI:6.29~14.42）；男性是女性的1.21倍（95%CI:0.95~1.54）；东、中部地区分别是西部地区的6.46倍（95%CI:4.90~8.52）及2.02倍（95%CI:1.60~2.55)）；现在吸烟及过去吸烟者高于从不吸烟者，其OR值分别是1.81（95%CI:1.31~2.50），1.28（95%CI:0.73~2.23）；偶尔饮酒及经常饮酒者较从不饮酒者的患病风险的差异均不显著，其OR值分别是1.19（0.81~1.75）及0.89（0.59~1.34）；运动缺乏者是经常运动者患病风险的1.23倍（95%CI:0.97~1.56）；肥胖者与非肥胖者患病风险的差异不显著，其OR值是1.05（95%CI:0.79~1.41）；高血压、糖尿病及血脂异常者相对于没有这些疾病的人患病风险增加，其OR值分别是1.87（1.55~2.26）、1.60（1.28~2.00）及1.56（1.21~2.02）。农村地区人群中，随着年龄的增长颈动脉粥样硬化的患病率增加，相对于40~岁组，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加4.85倍（95%CI:3.77~6.24）、11.1倍（95%CI:8.67~14.25）、10.35倍（95%CI:7.82~13.69）；男性与女性患病风险差异不显著（P>0.05），其OR值是1.00（95%CI:0.85~1.18）；东、中部地区分别是西部地区的1.96倍（95%CI:1.56~2.46）及1.44倍（95%CI:1.15~1.81）；现在吸烟、过去吸烟相对于从不吸烟者的患病风险增加，其OR值分别是1.10（95%CI:0.86~1.42）、1.94（95%CI:1.30~2.90）；饮酒者比从不饮酒者患病风险增加2.2倍；运动缺乏及肥胖的患病风险增加，其OR值分别是1.19（0.95~1.49）、1.39（1.17~1.66）；高血压、糖尿病者的患病风险分别是没有这些疾病人群的1.66倍（95%CI:1.90~2.56）、1.45倍（95%CI:1.26~1.89）；血脂异常者相对于正常者61 华中科技大学博士学位论文的患病风险的差异不显著（P>0.05）。表3-12不同城乡人群颈动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析城市农村变量（对照组）βPOR(95%CI)βPOR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.7850.0012.19(1.46~3.30)1.579<.00014.85(3.77~6.24)60~1.595<.00014.93(3.31~7.33)2.408<.000111.11(8.67~14.25)70~2.254<.00019.53(6.29~14.42)2.337<.000110.35(7.82~13.69)性别（女）男0.1890.1271.21(0.95~1.54)0.0010.9911.00(0.85~1.18)地区（西部）中部0.703<.00012.02(1.60~2.55)0.3660.0021.44(1.15~1.81)东部1.866<.00016.46(4.90~8.52)0.671<.00011.96(1.56~2.46)吸烟（不吸烟）现在吸0.5940.0001.81(1.31~2.50)0.0990.4451.10(0.86~1.42)过去吸0.2440.3931.28(0.73~2.23)0.6630.0011.94(1.30~2.90)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.1710.3871.19(0.81~1.75)0.7890.0012.20(1.41~3.44)经常饮-0.1160.5770.89(0.59~1.34)0.787<.00012.20(1.55~3.12)运动（经常运动）缺乏运动0.2060.0911.23(0.97~1.56)0.1730.1291.19(0.95~1.49)肥胖（否）是0.0530.7231.05(0.79~1.41)0.3300.0001.39(1.17~1.66)高血压（否）是0.627<.00011.87(1.55~2.26)0.509<.00011.66(1.44~1.92)糖尿病（否）是0.471<.00011.60(1.28~2.00)0.3700.0011.45(1.17~1.79)血脂异常（否）是0.4460.0011.56(1.21~2.02)-0.1400.0840.87(0.74~1.02)62 华中科技大学博士学位论文2.4不同地区颈动脉粥样硬化的影响因素分析通过对所有调查人群的分析发现，东中部地区的患病风险有显著性差异，进一步分地区探索颈动脉粥样硬化的主要影响因素。结果显示（表3-13），影响东部地区患病的因素有年龄、性别、城乡、吸烟、饮酒及肥胖；中部地区的主要影响因素是年龄、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常；西部地区的主要影响因素是年龄、吸烟、饮酒、运动缺乏、高血压、糖尿病及血脂异常。东部地区人群中，随着年龄增长颈动脉粥样硬化患病风险显著增加，60岁以上的调查对象是40~岁的9倍；男性是女性的1.29倍（95%CI:1.02~1.62）；城市地区的患病风险是是农村地区的2.62倍（95%CI:2.02~3.40）；过去吸烟是从不吸烟者的1.67倍（95%CI:1.05~2.66）；经常饮酒者是从不饮酒者的1.56倍（95%CI:1.06~2.28）；肥胖者相对于肥胖者患病风险增加，其OR值是1.48（95%CI:1.21~1.82）；高血压、糖尿病及血脂异常的患病风险较没有这些疾病的人有差异，但是差异不具有统计学意义（P>0.05）。中部地区人群中，年龄增长是颈动脉粥样硬化主要危险因素，相对于40~岁组，60~、70~岁组分别是其9.58倍（6.07~15.13）、17.69倍（10.84~28.86）；男性、城市、吸烟者的患病风险有所增加，但是差异不具有统计学意义（P>0.05）；经常饮酒者的患病风险是从不饮酒者的2.13倍（95%CI:1.32~3.45）；高血压、糖尿病、血脂异常者的患病风险显著增加，其OR值分别是2.729（95%CI:2.22~3.34）、1.70（95%CI:1.33~2.17）及1.46（95%CI:1.11~1.93）。西部地区人群中，相对于40~岁年龄组，60~岁及70~岁的患病风险分别增加2.11倍（95%CI:1.43~3.11）及3.11倍（95%CI:2.11~4.57），而50~岁与40~岁的差异不具有统计学意义（P>0.05）；男性与女性，城市与农村，肥胖者与非肥胖者患病风险的差异均不具有统计学意义（P>0.05）；现在吸烟者是从不吸烟者患病风险的2.82倍（95%CI:1.88~4.21）；偶尔饮酒者是从不饮酒者患病风险的2.27倍（95%CI:1.43~3.62）；另外，高血压、糖尿病及血脂异常的患病风险增加，其OR值分别是2.72（95%CI:2.13~3.49）、2.47（95%CI:1.82~3.33）及1.81（95%CI:1.40~2.33）。63 华中科技大学博士学位论文表3-13不同地区颈动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析东部中部西部变量（对照组）βPOR(95%CI)βPOR(95%CI)βPOR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.393<.00014.03(2.82~5.75)1.310<.00013.71(2.32~5.92)0.1570.4201.17(0.80~1.71)60~2.198<.00019.01(6.42~12.65)2.260<.00019.58(6.07~15.13)0.7450.0002.11(1.43~3.11)70~2.218<.00019.19(6.39~13.21)2.873<.000117.69(10.84~28.86)1.133<.00013.11(2.11~4.57)性别（女）男0.2530.0321.29(1.02~1.62)0.0770.6071.08(0.81~1.45)-0.0640.5820.94(0.75~1.18)城乡（农村）城市0.964<.00012.62(2.02~3.40)0.0290.7911.03(0.83~1.28)0.0160.9081.02(0.77~1.34)吸烟（不吸烟）现在吸-0.0240.8790.98(0.72~1.33)0.2590.1671.30(0.90~1.87)1.035<.00012.82(1.88~4.21)过去吸0.5130.0321.67(1.05~2.66)0.3940.2701.48(0.74~2.99)0.5930.0831.81(0.93~3.54)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.3540.1441.43(0.89~2.29)0.3790.0821.46(0.95~2.24)0.8210.0012.27(1.43~3.62)经常饮0.4430.0231.56(1.06~2.28)0.7570.0022.13(1.32~3.45)-0.0910.8040.91(0.44~1.88)运动（经常运动）缺乏运动0.0780.6131.08(0.80~1.46)-0.1450.2760.87(0.67~1.12)0.922<.00012.52(1.94~3.25)肥胖（否）是0.3940.0001.48(1.21~1.82)-0.1300.4910.88(0.61~1.27)0.1460.4181.16(0.81~1.65)高血压（否）是0.1020.2271.11(0.94~1.31)1.001<.00012.72(2.22~3.34)1.002<.00012.72(2.13~3.49)糖尿病（否）是0.1300.2631.14(0.91~1.43)0.528<.00011.70(1.33~2.17)0.902<.00012.47(1.82~3.33)血脂异常（否）是-0.1490.1390.86(0.71~1.05)0.3810.0071.46(1.11~1.93)0.593<.00011.81(1.40~2.33)64 华中科技大学博士学位论文2.5脑卒中不同风险分层与颈动脉粥样硬化患病的关系为进一步探索脑卒中不同风险层调查对象的患病风险，我们将危险分层作为自变量纳入logistic回归模型，结果显示（表3-14），控制了年龄、性别、城乡、地区之后，与低危组相比，脑卒中组的患病风险最高，其次是危险因素≥3个的高危组，TIA组，最低的是中危组，其OR值分别是4.34（95%CI:3.90~4.83）、3.22（95%CI:2.93~3.54）、2.61（95%CI:2.36~2.89）及1.94（95%CI:1.66~2.27）。表3-14脑卒中不同风险层与颈动脉粥样硬化患病的关系变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.1620.12685.161<.00013.20(2.50~4.09)60~1.9630.123256.903<.00017.12(5.60~9.06)70~2.2160.132282.617<.00019.17(7.08~11.87)性别（女）男0.2350.06811.8630.0011.27(1.11~1.45)城乡（农村）城市0.3140.07517.505<.00011.37(1.18~1.59)地区（西部）中部0.7270.08475.794<.00012.07(1.76~2.44)东部1.4520.087281.633<.00014.27(3.61~5.06)危险分层（低）中0.6630.08167.312<.00011.94(1.66~2.27)高1.1700.048584.477<.00013.22(2.93~3.54)TIA0.9600.052338.977<.00012.61(2.36~2.89)脑卒中1.4680.054736.484<.00014.34(3.90~4.83)65 华中科技大学博士学位论文颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄是反映颈动脉粥样硬化程度的三个重要指标，本研究分别对这三个指标进进一步分析，了解三者在不同人口学特征人群的具体分布情况，并分析影响其患病的主要危险因素。1.1IMT增厚的分布特征对颈动脉超声检测IMT增厚的情况进行分析（表3-15），结果显示，21.2%的调查对象IMT增厚，其中单侧增厚占5.1%，双侧增厚占16.1%；男性IMT增厚率高于女性（22.1%vs20.3%），其中男性单侧增厚及双侧增厚分别占4.9%、17.2%，女性分别占5.3%、15.0%；随着年龄增长IMT增厚率增加，从40~岁到70~岁以上的增厚率是8.4%~39.2%，其中单侧增厚及双侧增厚率分别是2.7%~8.8%，5.7%~30.4%；农村的IMT增厚率高于城市（23.9%vs19.0%），农村单侧增厚及双侧增厚分别占3.6%、20.3%，城市分别占6.4%、12.6%；东部地区IMT增厚率最高，其次是中部地区，西部地区的最低，分别占30.9%、17.6%及9.4%；脑卒中患者IMT增厚率最高（46.5%），其次是危险因素≥3个的高危人群（35.0%），最低的是低危人群（16.1%）。66 华中科技大学博士学位论文表3-15IMT增厚的分布特征n,%(95%CI)无增厚单侧增厚双侧增厚患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率合计6642578.8(77.8~79.9)91325.1(4.5~5.7)3136116.1(15.2~17.0)性别男性2903677.9(76.3~79.5)43804.9(4.1~5.7)1619917.2(15.8~18.6)女性3738979.7(78.3~81.1)47525.3(4.5~6.1)1516215.0(13.9~16.1)年龄40~1205991.7(89.7~93.6)8562.7(1.6~3.8)18885.7(4.1~7.2)50~2011081.6(80.0~83.2)23934.2(3.4~5.0)727814.2(12.8~15.7)60~2203568.7(66.7~70.6)37247.4(6.3~8.6)1287723.9(22.3~25.6)70~1222160.8(57.8~63.7)21598.8(6.9~10.7)931830.4(27.8~33.1)城乡农村3561676.1(74.8~77.4)43403.6(3.2~4.1)1536020.3(19.1~21.5)城市3080981.1(79.5~82.7)47926.4(5.4~7.4)1600112.6(11.2~13.9)地区东部2799269.1(67.1~71.2)44225.3(4.4~6.2)1640525.6(23.7~27.4)中部1917082.3(80.6~84.1)28485.6(4.4~6.8)1058612.0(10.7~13.4)西部1926390.6(89.7~91.5)18624.1(3.5~4.7)43705.3(4.7~6.0)危险分层低428083.9(82.5~85.2)2844.1(3.3~4.9)133912.0(10.8~13.2)中145469.0(66.6~71.4)1806.6(5.3~7.9)110924.4(22.3~26.4)高4501164.9(64.4~65.4)59878.1(7.9~8.4)1976626.9(26.4~27.4)TIA759369.2(68.1~70.2)10738.0(7.4~8.6)320122.9(21.9~23.8)脑卒中808753.5(52.4~54.6)160810.5(9.9~11.1)594636.0(35.0~37.1)67 华中科技大学博士学位论文1.2斑块的分布特征对颈动脉超声检测斑块的数量进行分析，结果显示（表3-16-1），20.2%的调查对象检出斑块，其中出现单个斑块占11.5%，多个斑块的8.7%；男性斑块的检出率高于女性（22.2%vs18.5%），男性单个斑块及多个斑块的分别占11.6%、10.6%，女性的分别占11.5%、7.0%；随着年龄增长，斑块的检出率增高，从40~岁到70~岁以上的检出率是5.3%~44.2%，单个斑块及多个斑块的分别是4.1%~19.3%，1.2%~24.9%；农村的斑块检出率高于城市（20.9%vs19.7%），农村单个斑块及多个斑块的检出率分别是11.7%、9.2%，城市的分别是11.4%、8.3%；东部地区斑块的检出率最高（24.9%）、其次是中部地区（19.7%），西部地区的最低（13.0%）；脑卒中患者的斑块检出率最高（50.9%），其次是危险因素≥3个的高危人群（37.1%），最低的是低危人群（13.9%）。进一步分析对调查对象IMT增厚与斑块发生的关系，8.1%的调查对象单纯性IMT增厚，7.2%的单纯性斑块；既有增厚又有斑块的占13.1%，其中IMT增厚伴随单个斑块的占7.1%，IMT增厚伴随多个斑块的占6.0%。男性与女性IMT增厚与斑块的关系见表3-16-2。68 华中科技大学博士学位论文表3-16-1斑块的分布特征n,%(95%CI)无斑块单个斑块多个斑块患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率合计6364479.8(78.7~80.8)2004611.5(10.7~12.4)232288.7(8.1~9.3)性别男性2747277.8(76.2~79.4)943211.6(10.3~12.9)1271110.6(9.6~11.6)女性3617281.5(80.3~82.8)1061411.5(10.4~12.5)105177.0(6.3~7.7)年龄40~1247694.6(93.2~96.1)15724.1(2.7~5.5)7551.2(0.9~1.6)50~2062484.1(82.5~85.7)517510.7(9.4~12.1)39825.2(4.4~6.0)60~2047468.3(66.3~70.4)835618.0(16.2~19.8)980613.7(12.3~15)70~1007055.8(52.8~58.9)494319.3(16.9~21.6)868524.9(22.4~27.4)城乡农村3405979.1(77.8~80.4)1026811.7(10.7~12.6)109899.2(8.5~10.0)城市2958580.3(78.7~81.8)977811.4(10.1~12.7)122398.3(7.4~9.2)地区东部2758175.1(73.3~76.8)940013.6(12.2~15.0)1183811.3(10.3~12.3)中部1908280.4(78.5~82.3)605311.4(9.8~12.9)74698.3(7.2~9.4)西部1698187.1(85.7~88.4)45938.1(6.9~9.2)39214.9(4.1~5.6)危险分层低472486.1(84.8~87.4)7389.0(7.9~10.1)4414.9(4.2~5.6)中162866.5(64.0~69.1)58017.4(15.4~19.3)53516.1(14.2~18.1)高4230263(62.4~63.5)1357918.3(17.9~18.7)1488318.8(18.4~19.2)TIA764468.6(67.6~69.7)196914.9(14.1~15.7)225416.5(15.7~17.3)脑卒中734649.1(48.0~50.2)318021.5(20.6~22.4)511529.4(28.5~30.3)表3-16-2IMT增厚与斑块发生的关系n,%(95%CI)合计男性女性患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率无增厚及斑块5088871.7(70.4~72.9)2162169.9(68.1~71.8)2926773.2(71.7~74.8)单纯性IMT增厚127568.1(7.4~8.8)69058.3(7.4~9.3)58517.9(6.9~8.9)单纯性斑块155377.2(6.5~7.8)74157.9(6.9~8.9)81226.5(5.7~7.2)IMT增厚+单个斑块114967.1(6.4~7.8)55547.1(6.1~8.1)59427.1(6.2~7.9)IMT增厚+多个斑块162416.0(5.5~6.5)91747.2(6.4~7.9)70674.9(4.3~5.5)69 华中科技大学博士学位论文1.3狭窄的分布特征本研究中99.5%的调查对象出现轻度狭窄，中度及以上的狭窄较少，占0.5%，其中，中度狭窄占0.4%，重度及以上狭窄占0.1%。男性与女性中度及以上的狭窄率均占0.6%；随着年龄的增长狭窄的检出率增高，从40~岁到70~岁以上，中度及以上的狭窄检出率是0.0%~1.8%；农村中度及以上的狭窄检出率高于城市，分别占0.8%、0.3%；中部地区中度及以上的狭窄率最高，其次是东部地区，最低的是西部地区，分别占1.0%、0.4%、0.1%；脑卒中不同风险人群中，脑卒中患者中度及以上的狭窄率最高，占2.5%，最低的是低危人群，占0.4%（见表3-17）。表3-17狭窄的分布特征n,%(95%CI)0~49%50%~69%≥70%患病人数加权患病率患病人数加权患病率患病人数加权患病率合计10566199.5(99.3~99.7)9150.4(0.2~0.6)3420.1(0.0~0.2)性别男性4880199.4(99.1~99.7)5800.4(0.2~0.7)2340.2(0.1~0.3)女性5686099.5(99.2~99.8)3350.5(0.2~0.7)1080.1(0.0~0.1)年龄40~14775100.0(100.0~100.0)210.0(0.0~0.1)70.0(0.0~0.1)50~2958599.7(99.5~99.9)1300.2(0.0~0.5)660.0(0.0~0.1)60~3813799.3(98.9~99.6)3710.6(0.3~1.0)1280.1(0.1~0.2)70~2316498.1(97.0~99.2)3931.4(0.4~2.4)1410.4(0.1~0.8)城乡农村5472099.2(98.9~99.6)4370.7(0.3~1.0)1590.1(0.0~0.2)城市5094199.7(99.5~99.8)4780.2(0.1~0.4)1830.1(0.0~0.2)地区东部4820099.6(99.5~99.7)4510.3(0.2~0.4)1680.1(0.0~0.1)中部3218699.0(98.5~99.5)2960.8(0.3~1.3)1220.2(0.0~0.3)西部2527599.9(99.8~99.9)1680.1(0.1~0.1)520.0(0.0~0.1)危险分层低588899.6(99.3~99.8)100.3(0.1~0.6)50.1(0.0~0.2)中272499.4(99.0~99.8)150.5(0.1~0.9)40.1(0.0~0.1)高7006899.2(99.1~99.2)5270.6(0.6~0.7)1690.2(0.2~0.2)TIA1176999.2(99.0~99.5)690.6(0.4~0.8)290.1(0.1~0.2)脑卒中1521297.5(97.1~97.8)2941.7(1.5~2.0)1350.8(0.6~1.0)70 华中科技大学博士学位论文2.1IMT增厚的影响因素分析将IMT增厚作为因变量纳入回归模型，结果显示（表3-18），年龄、城市、地区、吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病与血脂异常是IMT增厚的独立影响因素。随着年龄增长，IMT增厚的患病风险增加，与40~岁相比，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加2.82倍（95%CI:2.12~3.75）、5.55倍（95%CI:4.21~7.31）7.24倍（95%CI:5.38~9.73）；男性的患病风险高于女性，但是差异不具有统计学意义（P>0.05）；城市的患病风险高于农村，差异边缘性显著，其OR值是1.14（0.97~1.35）；东、中部地区分别是西部地区的5.10倍（4.30~6.05）及2.37倍（2.01~2.81）；现在吸烟及过去吸烟者的患病风险是从不吸烟者的1.31倍（1.05~1.64）、1.70倍（1.18~2.45）；偶尔饮酒及经常饮酒是从不饮酒者的1.60倍（1.21~2.14）及1.54倍（1.17~2.04）；肥胖者是非肥胖者患病风险的1.27倍（1.08~1.49）；高血压、糖尿病及血脂异常者的患病风险分别是没有这些疾病者的1.59倍（1.41~1.78）、1.33倍（1.16~1.54）及1.17倍（1.00~1.37）。71 华中科技大学博士学位论文表3-18IMT增厚的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.0370.14650.712<.00012.82(2.12~3.75)60~1.7140.141148.280<.00015.55(4.21~7.31)70~1.9790.151171.526<.00017.24(5.38~9.73)性别（女）男0.0200.0830.0580.8101.02(0.87~1.20)城乡（农村）城市0.1340.0832.5860.1081.14(0.97~1.35)地区（西部）中部0.8640.085102.534<.00012.37(2.01~2.81)东部1.6300.087350.030<.00015.10(4.30~6.05)吸烟（不吸烟）现在吸0.2710.1135.7340.0171.31(1.05~1.64)过去吸0.5300.1868.0740.0051.70(1.18~2.45)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.4730.14610.4910.0011.60(1.21~2.14)经常饮0.4340.1449.1270.0031.54(1.17~2.04)运动（经常运动）缺乏运动-0.0130.0900.0220.8820.99(0.83~1.18)肥胖（否）是0.2380.0828.4470.0041.27(1.08~1.49)高血压（否）是0.4610.05962.188<.00011.59(1.41~1.78)糖尿病（否）是0.2870.07315.477<.00011.33(1.16~1.54)血脂异常（否）是0.1610.0804.0450.0441.17(1.00~1.37)72 华中科技大学博士学位论文2.2斑块发生的影响因素分析将斑块作为因变量纳入回归模型，结果显示（表3-19），年龄、性别、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病与血脂异常均是斑块发生的独立影响因素。随着年龄增长，斑块的患病风险增加，与40~岁相比，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加3.44倍（95%CI:2.50~4.72）、8.05倍（95%CI:5.91~10.97）及12.96倍（95%CI:9.39~17.88）；男性的患病风险显著高于女性，其OR值是1.18（95%CI:1.01~1.38）；城市的患病风险显著高于农村，其OR值是1.23（95%CI:1.06~1.42）；东、中部地区是西部地区的2.58倍（95%CI:2.17~3.08）及1.93倍（95%CI:1.61~2.31）；与从不吸烟者相比，过去吸烟及的患病风险是其1.07倍（95%CI:0.78~1.47），但是差异不具有统计学意义，而现在吸烟者是其1.33倍（95%CI:1.07~1.65）；偶尔饮酒及经常饮酒是从不饮酒者的1.77倍（95%CI:1.32~2.36）及1.38倍（95%CI:1.04~1.83）；运动缺乏者是经常运动者患病风险的1.46倍（95%CI:1.23~1.74）；肥胖者是非肥胖者患病风险的1.16倍（95%CI:0.97~1.37），但是差异边缘性显著；高血压、糖尿病及血脂异常者的患病风险分别是没有这些疾病者的2.02倍（95%CI:1.79~2.27）、1.69倍（95%CI:1.46~1.96）及1.17倍（95%CI:1.00~1.36）。73 华中科技大学博士学位论文表3-19斑块发生的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~1.2340.16357.645<.00013.44(2.50~4.72)60~2.0860.158174.885<.00018.05(5.91~10.97)70~2.5620.164243.248<.000112.96(9.39~17.88)性别（女）男0.1670.0814.2440.0391.18(1.01~1.38)城乡（农村）城市0.2030.0747.6180.0061.23(1.06~1.42)地区（西部）中部0.6570.09251.409<.00011.93(1.61~2.31)东部0.9490.090111.365<.00012.58(2.17~3.08)吸烟（不吸烟）现在吸0.2830.1106.6990.0101.33(1.07~1.65)过去吸0.0690.1600.1890.6641.07(0.78~1.47)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.5690.14714.9050.0001.77(1.32~2.36)经常饮0.3220.1435.0630.0241.38(1.04~1.83)运动（经常运动）缺乏运动0.3800.08818.600<.00011.46(1.23~1.74)肥胖（否）是0.1450.0882.7400.0981.16(0.97~1.37)高血压（否）是0.7020.061133.148<.00012.02(1.79~2.27)糖尿病（否）是0.5250.07549.606<.00011.69(1.46~1.96)血脂异常（否）是0.1530.0803.6480.0561.17(1.00~1.36)74 华中科技大学博士学位论文2.3狭窄的影响因素分析将狭窄为因变量纳入回归模型，结果显示（表3-20），年龄、城乡、地区、饮酒、运动缺乏、高血压、糖尿病与血脂异常均是斑块发生的独立影响因素。随着年龄增长，狭窄的患病风险增加，与40~岁相比，50~岁，60~岁，70~岁的患病风险分别增加2.48倍（95%CI:1.11~5.54）、4.72倍（95%CI:2.20~10.14）及7.89倍（95%CI:3.57~17.42）；男性的患病风险高于女性，但差异不具有统计学意义；城市的患病风险显著高于农村，其OR值是1.95（95%CI:1.47~2.60）；东、中部地区是西部地区的2.69倍（95%CI:1.93~3.74）及3.00倍（95%CI:2.34~3.86）；偶尔饮酒及经常饮酒是从不饮酒者的1.98倍（95%CI:1.28~3.08）及1.93倍（95%CI:1.21~3.09）；运动缺乏者是经常运动者患病风险的1.72倍（95%CI:1.29~2.30）；高血压、糖尿病及血脂异常者的患病风险分别是没有这些疾病者的1.86倍（95%CI:1.48~2.34）、1.37倍（95%CI:1.13~1.67）及1.46倍（95%CI:1.06~2.00）。75 华中科技大学博士学位论文表3-20狭窄发生的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.9090.4094.9360.0262.48(1.11~5.54)60~1.5520.39015.846<.00014.72(2.20~10.14)70~2.0650.40426.106<.00017.89(3.57~17.42)性别（女）男0.0990.1670.3540.5521.10(0.80~1.53)城乡（农村）城市0.6700.14621.141<.00011.95(1.47~2.60)地区（西部）中部1.1000.12874.182<.00013.00(2.34~3.86)东部0.9880.16834.565<.00012.69(1.93~3.74)吸烟（不吸烟）现在吸0.0170.1850.0090.9261.02(0.71~1.46)过去吸-0.0370.2050.0320.8570.96(0.64~1.44)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.6850.2259.2420.0021.98(1.28~3.08)经常饮0.6580.2407.5170.0061.93(1.21~3.09)运动（经常运动）缺乏运动0.5440.14813.5470.0001.72(1.29~2.30)肥胖（否）是-0.1910.1611.4070.2360.83(0.60~1.13)高血压（否）是0.6210.11728.278<.00011.86(1.48~2.34)糖尿病（否）是0.3160.10010.0240.0021.37(1.13~1.67)血脂异常（否）是0.3750.1635.3140.0211.46(1.06~2.00)76 华中科技大学博士学位论文我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化的患病率，经加权调整后为28.8%，其影响因素主要有性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、体力活动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常。进一步分性别、城乡、地区及不同风险分层进行分析，结果显示，颈动脉粥样硬化的危险因素在男性与女性、城市与农村、东中西地区以及不同风险分层有所差异。对颈动脉粥样硬化的三个主要参数进行分析，结果显示，21.2%的调查对象IMT增厚，20.2%的有斑块发生，中重度及以上的狭窄仅占0.5%。年龄、城乡、地区、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常是IMT增厚、斑块及狭窄发生的共同影响因素。国外从上世纪80、90年代就开始了对（颈）动脉粥样硬化的大规模流行病学调查，主要是欧美及日本等国家，其中代表性的研究有，社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）[74]、动脉粥样硬化多民族研究（MESA）[9]、颈动脉粥样硬化进展研究（CAPS）[75]、早期亚临床动脉粥样硬化的进展研究（PESA）[76]等。研究显示，日本[77]24~74岁无症状颈动脉粥样硬化的患病率为49%；意大利[78]40~79岁居民的患病率为36.3%~47.8%，高于本研究的28.%。美国[79]较新的一项研究结果显示，从<45岁到≥80岁组IMT增厚的患病率是0.13%~40.1%，本研究中从40~岁，到70~岁IMT增厚的患病为8.4%~39.2%，可以看出我国低龄组的患病率较高，而高龄组的患病率较为接近。另外，本研究中男性颈动脉中度及以上狭窄（≥50％）的患病率从40~岁到70~岁的患病率是1.5％~10.2%，女性是0.0%~1.4%。根据一项包括挪威，瑞典，德国和美国四个地区个体患者数据的荟萃分析[80]结果显示，中度无症状颈动脉狭窄（≥50％）的患病率从50岁以下到80岁以上男性的患病率是0.2％~7.5％，女性是0％~5.0％，与我们的研究结果较为一致。国内有关颈动脉粥样硬化流行病学情况的研究较多，但缺乏全国范围内有代表性的研究。国内已发表的研究中，样本量最大的是中国嘉道理研究（ChinaKadoorieBiobank,CKB）[81]，共纳入10个地区24882名研究对象，斑块的患病77 华中科技大学博士学位论文率是31%，显著高于本研究的20.2%；新疆[82]的患病率最低是9.7%，上海[83]地区斑块的患病率是18.8%，与我们的结果较接近；而天津[84]及北京[85]地区斑块的患病率分别高达41.5%及60.3%；IMT增厚的患病率是11.2%~35.1%[84,86,87]，颈动脉粥样硬化的患病率最高的是我国沈阳地区的城市居民，高达40.3%[86]。由此可看出，不同研究的颈动脉粥样硬化的患病率的差异较大，这可能由于研究对象入选标准不同，或超声技术和诊断标准采用的方法不同，而且可能与研究人群所在地区文化、经济水平差异有关。我们进一步对颈动脉IMT增厚与斑块的特征进行分析，结果显示，IMT双侧增厚比单侧增厚发生的比例更高（16.1％vs5.1％）。研究显示，与单侧病变的患者相比，双侧病变的患者在其他部位出现有症状性动脉疾病的发生率要高，并且发生致命事件的风险也更高[88]。因此，对双侧颈动脉病变的患者，要更加注意预防其他部位的病变，以防止动脉粥样硬化性CVD的发生。另外，对于IMT没有发生增厚的患者，7.2%的出现了斑块。尽管已有研究认为IMT是CVD的独立预测因素[12,89]，但是一项荟萃分析发现，颈动脉斑块比IMT对预测未来CVD发病风险具有更高的准确性[68]。2014年美国心血管风险评估指南也不再建议进行单一的IMT测量[90]。因此，单纯用IMT来预测CVD的发病风险可能还不够准确，IMT与斑块相结合可能为临床决策提供更准确的信息，而且需要进一步的研究来评估IMT和斑块联合测量对预测心血管长期风险的价值。总体来说，由于调查人群的种族、民族、地区、年龄等不一致，颈动脉粥样硬化的患病率差异较大。但其具有的共同的特征是，随着年龄的增长患病率增加，且男性的患病率高于女性。另外，对于心血管事件的预测，颈动脉IMT及斑块联合测量可能具有更高的预测价值，因此，还需要对我国人群进一步深入研究。2.1年龄与性别随着年龄的增长，颈动脉粥样硬化患病率增加。本研究中，与40岁组的患病风险相比，50岁组是其的3倍，70岁组是其10倍，因此，年龄是颈动脉粥样硬化最强的影响因素，这与以往研究的结果一致[77,78,91]。颈动脉粥样硬化的严重78 华中科技大学博士学位论文程度也与年龄有明显相关，本研究中，与IMT单侧增厚、单个斑块发生以及轻度的狭窄相比，随着年龄的增长IMT双侧增厚、多个斑块的出现、中度及以上于狭窄的发生均增加。动脉粥样硬化病变进行性变化，动脉粥样硬化始于儿童期，早期动脉病变可能是可逆的，20多岁发展成为纤维斑块，更晚期的病变导致临床疾病出现[92]。年龄的增长，一方面传统危险因素暴露增加，另一方面，血管随着年老发生生理性的改变，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤，动脉壁内脂质含量增加，从而使颈动脉粥样硬化的发生增加[19]。两性间患病风险的差异不仅与其暴露于不同的危险因素有关，还与其解剖学结构与生理学结构的差异有关。女性颈动脉分叉处血液流出面积与流入面积比率（流出面积/流入面积），颈内动脉与颈总动脉及颈外动脉的比值（ICA/CCA,ICA/ECA）均高于男性[93]。女性在绝经期后，发病风险增加，逐渐与男性接近。这可能是由于性激素中睾酮可促进动脉粥样硬化，绝经后雌激素的保护作用相对降低而使得女性的患病风险增加[94]。临床指南中已指出，通过控制吸烟、积极的锻炼、避免超重，以及控制高血压、糖尿病及高血脂，可降低男性及女性的心血管病风险[95,96]。2.2城乡与地区有关城市与农村，以及东中西地区颈动脉粥样硬化患病情况的研究较少。我们的研究结果显示，尽管农村的患病率略高于城市。经多因素分析，城市的患病风险显著高于农村（OR=1.36，95%CI:1.18~1.58），而且颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄的患病风险均是城市高于农村。这与2013-2014年中国嘉道理（CKB）研究的结果一致[81]。这种差异可能由于城市与农村地区的经济水平、居民的生活行为方式不同有关。我们进一步分城乡进行影响因素分析发现，除了年龄、地区、吸烟、运动缺乏、高血压、糖尿病是城市与农村患病的共同危险因素外，城市地区的男性、血脂异常者的患病风险较高，而饮酒及肥胖有患病风险，但是差异不具有统计学意义；而影响农村地区患病的还有饮酒及肥胖，男性与女性患病风险的差异不显著。另外，我们也按照东中西经济发展地带进行了分析，东部地区的收入水平最高、其次是中部地区，收入水平最低的是西部地区。结果显示，东、中部地区的79 华中科技大学博士学位论文颈动脉粥样硬化的患病风险显著高于西部地区，其中颈动脉IMT增厚与斑块发生的风险是东部最高，而狭窄的发生是西部最高。不同经济水平地区的患病风险的差异，也可能由于不同地区的危险因素的分布不同有关。结果显示影响东部地区患病的因素有年龄、性别、城乡、吸烟、饮酒及肥胖；中部地区的主要影响因素是年龄、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常；西部地区的主要影响因素是年龄、吸烟、饮酒、运动缺乏、高血压、糖尿病及血脂异常。我国已有研究结果显示高收入水平、及中等收入水平地区的危险因素负担高于低收入水平地区，即经济水平与心血管疾病危险因素负担呈正相关，而且高中低收入水平地区的危险因素负担在城市与农村分布不同[97]。我们的研究初步提示了城乡、不同经济水平地区颈动脉粥样硬化，包括IMT增厚、斑块及狭窄，患病风险的特点及差异，因此，需要进一步的研究去证实其差异存在的可能性，以及分析其差异的来源。同时，在颈动脉粥样硬化的预防及管理工作中，可能需要结合城乡及东中西部地区的特点，分别采取相应的措施，以提高疾病的防治效果。2.3吸烟吸烟与冠心病、脑卒中、外周动脉疾病，腹主动脉瘤等CVD均有关[96]。吸烟对人体动脉的僵硬度和弹性有不利影响。尽管吸烟导致动脉粥样硬化性心血管病的机制并不明确，但明确的是吸烟增强了动脉粥样硬化的发展及血栓的形成。吸烟所导致的不利因素，如全身血管炎症[98]、内皮功能[99]、组织摄取烟雾颗粒[100]、细胞外基质损伤[101]等与动脉僵硬度有关；而且吸烟导致动脉不易扩张[101]。随着老化及心血管疾病的危险因素暴露的累积，进行性发生动脉硬化。吸烟的剂量与动脉粥样硬化性血管病有明确的剂量-反映关系，而且其危害性没有下限[104]。我国中老年人的每年的吸烟包量与IMT和斑块的形成存在剂量反应关系[105]。吸烟的持续时间也有一定的作用，而且几乎所有类型的烟草，包括低焦油卷烟、过滤香烟、雪茄和烟斗均有害[106]。吸入烟雾时的危害更大，也会增加CVD的风险[104]。无论是主动吸烟还是被动吸烟均会使颈动脉IMT增厚，颈动脉粥样硬化的患病风险增加[107]。本研究中，现在吸烟与过去吸烟与颈动脉粥样硬化有密切关80 华中科技大学博士学位论文系，吸烟使IMT增厚及斑块的发生增加，这与以往研究结果一致[105,108,109]。现在吸烟者与过去吸烟者颈动脉粥样硬化的患病风险分别是从不吸烟者的1.64倍（95%CI:1.12~2.40）、1.39倍（95%CI:1.12~1.73）。进一步分性别分析显示，男性现在吸烟率及过去吸烟率均显著高于女性（现在吸烟率，28.5%vs1.29%；过去吸烟率，3.80%vs0.18%），但是现在吸烟与过去吸烟均是男性颈动脉粥样硬化的独立危险因素，对于女性有风险，但是差异不具有统计学意义。有研究发现吸烟对女性的风险可能比男性的高[110,111]。由此看出，吸烟与颈动脉粥样硬化的风险存在性别差异。这种差异可能与尼古丁代谢有关，由于女性代谢尼古丁的速度比男性快，特别是服用口服避孕药的妇女，有可能对吸烟补偿性影响[112]。戒烟的益处已经被广泛认识，且任何年龄戒烟均能获益。因此，无论是男性和女性均要注意吸烟对其造成的危害，鼓励尽早戒烟，促进健康。2.4饮酒目前关于饮酒与动脉粥样硬化关系的研究结果不一致。以往研究已显示饮酒与CVD的发病率和死亡率有J型或者U型的剂量-反应关系[113-116]。轻度饮酒对心血管有保护作用，过量饮酒会导致不良结局[113,115]。对于颈动脉粥样硬化，有研究认为饮酒与颈动脉IMT和斑块有关系[117-119]，有的研究认为没有关系[120,121]。本研究结果显示，偶尔饮酒和大量饮酒均是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，其OR值分别是1.77（95%CI:1.32~2.38）、1.71（95%CI:1.29~2.27）；男性饮酒的患病风险显著高于不饮酒者，而在女性中饮酒虽有风险，但是差异不具有统计学意义。饮酒与颈动脉粥样硬化的差异，可能是由于种族和民族，以及不同研究对于饮酒的定义及测量不同；本研究饮酒量是调查对象自我报告，也可能由于自我报告结果相对不够精确导致。因此需要更多的研究来证实饮酒与颈动脉粥样硬化的关系，以及性别在饮酒与颈动脉粥样硬化中的差异。2.5运动缺乏缺乏身体活动是CVD、癌症、糖尿病等非传染性疾病的主要危险因素之一，是全球十大死亡风险因素之一[122,123]。本研究结果显示，相对于经常运动者，缺乏运动者患病风险是其1.32倍（95%CI:1.12~1.56）。随着社会经济发展、生活行为方式转变，静态的生活方式增加，相对运动减少，导致慢性非传染性疾病增加，81 华中科技大学博士学位论文如肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等。由于运动可以预防及延缓血压正常者高血压的发生，并且降低高血压患者的血压；经常运动可以使TC水平下降，HDL水平升高；运动可以有助于控制体重，减少发展为非胰岛素依赖性糖尿病的风险[96]；同时运动还可以提高心血管的调节能力，减少心肌的损伤等。运动可以使身体的各个组织器官的各项功能得到强化，减少机体的不利因素，预防颈动脉粥样硬化进程，从而减少CVD的发生的发展[124-126]。这些均提示，在社区的健康教育及宣传中，要倡导积极参加运动，预防CVD发病风险，同时针对CVD患者制定相应合理的个体化运动方案。2.6肥胖肥胖已成为全球健康的一个主要挑战。据世界卫生组织数据显示，2016年超过3.4亿名5-19岁儿童和青少年超重或肥胖；≥18岁的成人中，超过19亿人超重，超过6.5亿人肥胖[127]。肥胖者增加了颈动脉粥样硬化的患病风险，从而导致动脉粥样硬化性CVD事件发生风险的增加[128]。本研究结果显示，肥胖是颈动脉粥样硬化的危险因素（OR=1.28，95%CI:1.09~1.50），这与以往研究结果一致[128-130]。肥胖者发生动脉粥样硬化的原因，可能是脂质代谢异常，胰岛素抵抗，炎症，内皮功能障碍，脂肪因子失衡和炎性体活化，自噬受损以及肠道微生物群体稳态的改变[131]。目前衡量肥胖的指标主要有BMI、腰围、腰臀比、内脏脂肪等。研究发现，腹型肥胖与颈动脉粥样硬化进程加速有关[132]。腹型肥胖和动脉粥样硬化之间的关联是因为内脏脂肪组织过量（VisceralAdiposeTissue，VAT）[133]，而内脏脂肪体积比腰围能更好的预测颈动脉粥样硬化[134]。本研究分析中应用了BMI指数来判断肥胖，有关腰围以及VTA与颈动脉粥样硬化的关系，还需要进一步的研究来证实。2.7高血压高血压是颈动脉粥样硬化的主要危险因素之一。不同地区和不同人群大量的流行病学研究均提示高血压冠心病、脑卒中的危险因素[135-137]。明确的高血压以及临界的高血压与动脉粥样硬化以及CVD有关[138,139]。高血压与颈动脉IMT之间存在计量-反应关系，颈动脉IMT的增厚预示着动脉硬化的早期改变，随着动脉粥样硬化的进程，临界高血压会发展成为高血压[140]。高血压对动脉粥样硬化82 华中科技大学博士学位论文易感的机制，可能包括，血液动力学应力，内皮功能障碍，高胰岛素血症，以及多种代谢改变等。血压升高增加了动脉壁剪切应力，细胞团和细胞外基质的增加[141]；同时，高血压引起内皮损伤，内皮损伤的产生放松因子，增加了内皮细胞活性[142]；平滑肌增值，蛋白多糖积累加速动脉粥样硬化[143]；另外，高血压患者常出现血糖和脂蛋白代谢异常[144]，导致动脉粥样硬化的风险增加，血栓形成[145]。因此，高血压和动脉粥样硬化过程相伴而生，相互影响。本研究显示，高血压是颈动脉IMT、斑块及狭窄独立的危险因素，高血压患者发生颈动脉粥样硬化的风险显著增加（OR=1.95，95%CI:1.74~2.18））。控制高血压可预防心血管疾病的发病及死亡。降压治疗不仅取决于血压水平，还要考虑总体心血管风险，因此需要结合相关的体格检查以及实验室检查[96]。一般人群中，早期的降压治疗对于减少不可逆的器官损伤要谨慎建议，因为对于高风险的高血压患者，即使强效的降压治疗有益，但是并不能降低总的心血管风险；对于中、低风险的血压正常的人，主要建议生活方式改变以及密切的血压监测[146]。我国高血压指南中指出，改变不良生活方式，有利于高血压的预防和控制；同时，高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险，决定治疗措施，多关注心血管危险因素的综合干预[38]。2.8糖尿病糖尿病已经成为日益普遍的疾病，糖尿病患者CVD发病率及死亡率增加[147]。据估计到2025年全球将有3.8亿人患病[148]，因此糖尿病是全球重大的公共卫生问题。糖尿病是一种慢性、全身性、代谢性疾病，由遗传因素与环境因素共同参与相互作用的所致，主要是由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用障碍引起慢性高血糖，并伴有脂肪、蛋白质以及水、电解质甚至酸碱代谢紊乱[149]。糖尿病引起的并发症主要包括，微血管并发症与大血管并发症，如心、脑血管病及外周血管病[150]。糖尿病被认为是无症状及有症状颈动脉疾病发生和发展的主要决定因素之一，而且颈动脉IMT厚度被用于糖尿病患者的风险分层[151]。本研究显示，糖尿病患者颈动脉粥样硬化的患病风险显著增加（OR=1.67，95%CI:1.44~1.94），并且与IMT增厚、斑块及狭窄均有关。糖尿病由于胰岛素缺乏而引起，1型糖尿病是自身免疫驱动的胰腺β细胞的83 华中科技大学博士学位论文破坏，导致机体直接缺乏胰岛素；2型糖尿病是由于外周组织的反应受损，也就是胰岛素抵抗，促进高胰岛素血症和最终的β细胞功能障碍[152]。1型与2型糖尿病的病因不同，但都会加速动脉粥样硬化的发展，使得CVD的发病率增加。尽管许多因素可以使糖尿病促进动脉粥样硬化进程，但主要通过以下过程，包括高血糖症，胰岛素抵抗或高胰岛素血症，血脂异常，炎症，活性氧物质，内皮功能障碍，高凝状态以及血管钙化[153,154]。高胰岛素血症和胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化的作用可能具有累加效应或协同效应；糖尿病促动脉粥样硬化作用，可能在动脉粥样硬化病变的发生，发展和生长过程中存在明显不同的时间在生理学上相关[152]。糖尿病动脉粥样硬化风险的降低要通过多种方式，包括通过降低降脂，降血压，阿司匹林治疗，生活方式改变和降糖治疗等。因此糖尿病的治疗是个体化的综合干预，通过多种危险因素控制和治疗而达到安全有效地控制高血糖，防止和减缓糖尿病并发症的发生和发展。2.9血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化重要的危险因素，可表现为高胆固醇血症（TC增高）、高甘油三脂血症（TG增高）、混合型高脂血症（TC、TG均增高）、低HDL-C血症及高LDL-C血症[155]。2012年全国调查结果显示，中国18岁及以上人群血脂异常患病率高达40.4%[155]。TG是代表心血管风险的重要标志物，但它并非直接致动脉粥样硬化，而是与致动脉粥样硬化残留颗粒和蛋白（促炎症的，致动脉粥样的蛋白）相关联；与动脉粥样硬化发生关系密切的是血浆胆固醇的主要成分是LDL-C，特别是小而密集的LDL是致动脉粥样硬化的；富含甘油三酯的脂蛋白，包括极低密度脂蛋白（VLDL）和VLDL残留物以及乳糜微粒（CM）残留物也促进动脉粥样硬化而不依赖于LDL-C。相反，HDL-C不会导致动脉粥样硬化，它具有抗动脉粥样硬化的作用[157]。另外，雌激素是脂质代谢，炎症和血管稳态的重要调节剂，可抑制绝经前妇女的炎症，血管细胞生长和斑块进展[158]。内源性雌激素导致卵巢功能完好的绝经前妇女，动脉粥样硬化性血管疾病的低发生率，绝经后雌激素产生的停止增加心血管风险。口服给药的雌激素，如绝经后激素治疗可增加HDL并降低LDL胆固醇水平，并增加甘油三酯水平。这也是男女动脉硬化差异的原因之一，但目前的指南不建议绝经后激素治疗心血管预防。84 华中科技大学博士学位论文本研究中，血脂异常与颈动脉粥样硬化显著相关（OR=1.17，95%CI:1.01~1.36），促进IMT增厚、斑块及狭窄的发生。控制动脉粥样硬化进展，防治动脉粥样硬化性CVD，首要的是降低LDL-C水平，而且没有阈值[159]。血脂异常还与饮食和生活方式有密切关系，我国膳食结构以碳水化合物为主，高碳水化合物膳食易发生高甘油三脂血症，从而促进动脉粥样硬化发生。肥胖也是血脂代谢异常的重要危险因素，因此，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式[155]。2.10其他因素研究发现饮食[160]、感染[161]、睡眠时间[162,163]、遗传[164]、同型半胱氨酸[165,166]等也与动脉粥样硬化有关。本研究中由于调查数据有限，无法对以上因素与颈动脉粥样硬化的关系进行分析，因此需要更多的研究去进一步调查，探索其与颈动脉粥样硬化的机制。该部分对颈动脉粥样硬化的流行病学特征进行了详尽分析，结果显示，我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化的患病率是28.8%，根据全国第六次人口普查推算，我国40岁及以上人群（5.68亿）至少有1.64亿人已出现颈动脉粥样硬化，其中284万人已发生中度及以上狭窄，其中一半的患者既有IMT增厚又有斑块发生。年龄、性别、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常与颈动脉粥样硬化密切相关。其中，年龄、城乡、地区、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常是IMT增厚、斑块及狭窄发生的共同影响因素。本研究基于国家心血管疾病筛查的大样本数据，为今后的流行病学研究提供了良好的数据基础及研究方向；另外，由于数据有限，饮食、感染、睡眠、遗传等因素，未纳入分析；因此，需要今后的研究深入分析、全面探索影响颈动脉粥样的危险因素，以更好地预防动脉粥样硬化性CVD的发生及发展。85 华中科技大学博士学位论文第四部分颈动脉粥样硬化与CVD的关系研究本研究第三部分，探讨了颈动脉粥样硬化的人群分布特征及其与传统心血管危险因素的关系，该部分在此基础上，进一步分析颈动脉粥样硬化与CVD的关系，探讨超声检测颈动脉粥样硬化对CVD防治的价值。通过多因素logistic回归，分析传统心血管疾病危险因素、颈动脉粥样硬化与脑卒中、冠心病、房颤的关系。1.1颈动脉粥样硬化与脑卒中关系的多因素Logistic回归分析以脑卒中为因变量，以性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、脑卒中家族史及颈动脉粥样硬化为自变量，采用复杂抽样的逐步回归法进行多因素logistic回归分析，SAS中的Surveylogistic过程实现。对模型纳入的变量进行共线性诊断，结果显示，VIF均<2，TOL均>0.6，因此，模型中不存在共线性问题。多因素logistic回归结果显示（表4-1），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、脑卒中家族史后，颈动脉粥样硬化与脑卒中显著性正相关，颈动脉粥样硬化者脑卒中的患病风险是无颈动脉粥样硬化者的1.99倍（95%CI:1.85~2.13）。另外，高血压者的患病风险最高，是无高血压者的5.07倍（95%CI:4.69~5.48）；其次是有脑卒中家族史的调查对象，其患病风险是无家族史的2.78倍（95%CI:2.59~2.99）；随着年龄的增长，脑卒中的患病风险增加，50~岁、60~岁及70~岁组，分别是40~岁的1.91倍（95%CI:1.68~2.17），2.74倍（95%CI:2.41~3.11），3.20倍（95%CI:2.79~3.67）；男性的患病风险是女性的1.32倍（95%CI:1.23~1.43）；农村是城市的1.24倍（95%CI:1.16~1.32）；东部地区与西部地区的患病风险无显著性差异，而中部地区是西部地区的1.50倍（95%CI:1.36~1.65）；现在吸烟者及过去吸烟者的患病风险显著高86 华中科技大学博士学位论文于不吸烟者，其OR值分别是1.23（95%CI:1.12~1.36）及1.87（95%CI:1.63~2.16）；偶尔饮酒者及经常饮酒者相对于不饮酒的患病风险无显著性差异（P值均>0.05）；运动缺乏者的患病风险是经常运动者的1.50倍（95%CI:1.40~1.60）；肥胖、糖尿病、血脂异常及房颤者的患病风险均显著高于没有这些疾病的人群。表4-1颈动脉粥样硬化与脑卒中关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.6480.06598.038<.00011.91(1.68~2.17)60~1.0070.065240.961<.00012.74(2.41~3.11)70~1.1640.069281.613<.00013.20(2.79~3.67)性别（女）男0.2810.03951.697<.00011.32(1.23~1.43)城乡（城市）农村0.2150.03342.310<.00011.24(1.16~1.32)地区（西部）中部0.4040.04967.113<.00011.50(1.36~1.65)东部0.0280.0480.3330.5641.03(0.94~1.13)吸烟（不吸烟）现在吸0.2100.04918.118<.00011.23(1.12~1.36)过去吸0.6280.07275.230<.00011.87(1.63~2.16)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.0030.0570.0030.9591.00(0.90~1.12)经常饮-0.0750.0681.2040.2730.93(0.81~1.06)运动（经常运动）缺乏运动0.4040.034144.401<.00011.50(1.40~1.60)肥胖（否）是0.1200.0409.0720.0031.13(1.04~1.22)高血压（否）是1.6230.0391698.147<.00015.07(4.69~5.48)糖尿病（否）是0.4370.037138.682<.00011.55(1.44~1.67)血脂异常（否）是0.3230.03395.574<.00011.38(1.30~1.47)房颤（否）是0.5180.049111.744<.00011.68(1.53~1.85)脑卒中家族史（否）是1.0230.037749.502<.00012.78(2.59~2.99)颈动脉粥样硬化（否）是0.6870.037354.013<.00011.99(1.85~2.13)87 华中科技大学博士学位论文1.2IMT增厚、斑块及狭窄与脑卒中关系的多因素Logistic回归分析以脑卒中为因变量，将颈动脉粥样硬化的三个指标，即IMT增厚、斑块及狭窄及其他因素作为自变量同时纳入模型，进一步分析颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄与脑卒中的关系。对模型纳入的变量进行共线性诊断，结果显示，VIF均<2，TOL均>0.6，因此，模型中不存在共线性问题。多因素logistic回归结果显示（表4-2），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、脑卒中家族史后，颈动脉粥样硬化的三个指标IMT增厚、斑块及狭窄与脑卒中均显著性相关；IMT单侧增厚及双侧增厚的患病风险分别是无增厚的1.31倍（95%CI:1.21~1.43）及1.44倍（95%CI:1.28~1.62）；随着斑块的数量增加其脑卒中的患病风险增加，单个斑块及多个斑块的患病风险分别是无斑块者的1.41倍（95%CI:1.29~1.54）及1.75倍（95%CI:1.60~1.91）；随着狭窄程度的增加，调查对象的患病风险增加，中度狭窄者、重度及以上狭窄者是无狭窄者患病风险的1.65倍（95%CI:1.20~2.29）及2.86倍（95%CI:1.83~4.46）。88 华中科技大学博士学位论文表4-2IMT增厚、斑块及狭窄与脑卒中关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.6720.065105.527<.00011.96(1.72~2.23)60~1.0240.065250.665<.00012.78(2.45~3.16)70~1.1320.070264.001<.00013.10(2.71~3.56)性别（女）男0.2660.03945.978<.00011.31(1.21~1.41)城乡（城市）农村0.2080.03338.711<.00011.23(1.15~1.32)地区（西部）中部0.3830.05059.330<.00011.47(1.33~1.62)东部0.0190.0480.1530.6961.02(0.93~1.12)吸烟（不吸烟）现在吸0.2020.04916.822<.00011.22(1.11~1.35)过去吸0.6420.07181.474<.00011.90(1.65~2.18)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.0020.0580.0010.9761.00(0.89~1.12)经常饮-0.0640.0680.8750.3500.94(0.82~1.07)运动（经常运动）缺乏运动0.4030.034142.715<.00011.50(1.40~1.60)肥胖（否）是0.1370.04011.7330.0011.15(1.06~1.24)高血压（否）是1.6230.0401657.269<.00015.07(4.69~5.48)糖尿病（否）是0.4280.037132.225<.00011.54(1.43~1.65)血脂异常（否）是0.3160.03389.276<.00011.37(1.28~1.46)房颤（否）是0.5260.049116.521<.00011.69(1.54~1.86)脑卒中家族史（否）是1.0320.038756.313<.00012.81(2.61~3.02)IMT增厚（无增厚）单侧增厚0.2720.04241.786<.00011.31(1.21~1.43)双侧增厚0.3640.05938.081<.00011.44(1.28~1.62)斑块（无斑块）单个斑块0.3440.04754.486<.00011.41(1.29~1.54)多个斑块0.5580.046144.976<.00011.75(1.60~1.91)狭窄（轻度狭窄）中度狭窄0.5030.1659.2970.0021.65(1.20~2.29)重度及以上狭窄1.0510.22721.472<.00012.86(1.83~4.46)89 华中科技大学博士学位论文2.1颈动脉粥样硬化与冠心病关系的多因素Logistic回归分析以冠心病为因变量，以性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常及颈动脉粥样硬化为自变量，进行多因素logistic回归分析。对模型纳入的变量进行共线性诊断，结果显示，VIF均<2，TOL均>0.6，因此，模型中不存在共线性问题。多因素logistic回归结果显示（表4-3），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常后，颈动脉粥样硬化与冠心病显著性正相关，颈动脉粥样硬化者冠心病的患病风险是无颈动脉粥样硬化者的1.71倍（95%CI:1.22~2.41）。另外，随着年龄的增长，冠心病的患病风险增加，50~岁、60~岁及70~岁组，分别是40~岁的1.79倍（95%CI:1.05~3.04），3.06倍（95%CI:1.71~5.46），4.25倍（95%CI:2.45~7.35）；女性的患病风险是男性的2.61倍（95%CI:2.03~3.35）；城市比农村的风险高（OR=1.04），但是差异没有统计学意义（P>0.05）；东、中部地区比西部地区的患病风险高，但是差异没有统计学意义（P>0.05）；现在吸烟者及过去吸烟者的患病风险显著高于不吸烟者，其OR值分别是2.29（95%CI:1.59~3.29）及2.07（95%CI:1.37~3.12）；经常饮酒者（OR=2.39,95%CI:1.25~4.56）显著高于不饮酒的患病风险；运动缺乏者的患病风险是经常运动者的1.63倍（95%CI:1.17~2.26）；肥胖者与非肥胖者的患病风险无显著性差异（P>0.05）；高血压、糖尿病、血脂异常者的患病风险均显著高于没有这些疾病的人群，其OR值分别是2.82（95%CI:1.15~1.65），1.38（95%CI:1.33~2.33），1.76（95%CI:1.22~2.41）。90 华中科技大学博士学位论文表4-3颈动脉粥样硬化与冠心病关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.5810.2714.5900.0321.79(1.05~3.04)60~1.1180.29614.3110.0003.06(1.71~5.46)70~1.4460.28026.724<.00014.25(2.45~7.35)性别（男）女0.9570.12855.853<.00012.61(2.03~3.35)城乡（农村）城市0.0380.1380.0740.7861.04(0.79~1.36)地区（西部）中部0.0860.1360.3970.5291.09(0.83~1.42)东部0.3270.2411.8400.1751.39(0.87~2.22)吸烟（不吸烟）现在吸0.8270.18519.958<.00012.29(1.59~3.29)过去吸0.7280.21012.0270.0012.07(1.37~3.12)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.4680.3891.4460.2291.60(0.75~3.42)经常饮0.8700.3306.9500.0082.39(1.25~4.56)运动（经常运动）缺乏运动0.4870.1678.5170.0041.63(1.17~2.26)肥胖（否）是0.0850.1250.4680.4941.09(0.85~1.39)高血压（否）是1.0360.19129.393<.00012.82(1.94~4.10)糖尿病（否）是0.3190.09112.2070.0011.38(1.15~1.65)血脂异常（否）是0.5640.14415.452<.00011.76(1.33~2.33)颈动脉粥样硬化（否）是0.5380.1749.5630.0021.71(1.22~2.41)91 华中科技大学博士学位论文2.2IMT增厚、斑块及狭窄与冠心病关系的多因素Logistic回归分析进一步将颈动脉粥样硬化的三个指标为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示（表4-4），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常后，颈动脉IMT增厚与冠心病均显著相关；IMT单侧增厚及双侧增厚的患病风险分别是无增厚的1.15倍（95%CI:0.68~1.93）及1.58倍（95%CI:1.11~2.23）；随着斑块的数量增加其脑卒中的患病风险增加，单个斑块（OR=1.21，95%CI:0.70~2.10）及多个斑块（OR=1.29，95%CI:0.92~182）的患病风险高于无斑块者，但是差异不具有统计学意义（P>0.05）；中度及以上狭窄者与无狭窄者患病风险的差异不具有统计学意义（P>0.05）。92 华中科技大学博士学位论文表4-4IMT增厚、斑块及狭窄与冠心病关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.5950.2714.8070.0281.81(1.07~3.09)60~1.1400.30414.0590.0003.13(1.72~5.67)70~1.4490.28426.064<.00014.26(2.44~7.42)性别（男）女0.9640.12856.889<.00012.62(2.04~3.37)城乡（农村）城市0.0650.1410.2140.6431.07(0.81~1.41)地区（西部）中部0.0930.1380.4570.4991.10(0.84~1.44)东部0.3640.2352.4040.1211.44(0.91~2.28)吸烟（不吸烟）现在吸0.8280.19318.473<.00012.29(1.57~3.34)过去吸0.7260.20212.9270.0002.07(1.39~3.07)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.4710.3881.4680.2261.60(0.75~3.43)经常饮0.8720.3257.2000.0072.39(1.27~4.52)运动（经常运动）缺乏运动0.5130.1679.4060.0021.67(1.20~2.32)肥胖（否）是0.0880.1240.5040.4781.09(0.86~1.39)高血压（否）是1.0430.19030.302<.00012.84(1.96~4.11)糖尿病（否）是0.3280.09113.0390.0001.39(1.16~1.66)血脂异常（否）是0.5640.14315.496<.00011.76(1.33~2.33)IMT增厚（无增厚）单侧增厚0.1380.2650.2710.6031.15(0.68~1.93)双侧增厚0.4550.1786.5480.0111.58(1.11~2.23)斑块（无斑块）单个斑块0.1930.2790.4790.4891.21(0.70~2.10)多个斑块0.2570.1752.1640.1411.29(0.92~1.82)狭窄（轻度狭窄）中度狭窄-0.2280.2380.9200.3380.80(0.50~1.27)重度及以上狭窄-0.0130.2540.0030.9600.99(0.60~1.63)93 华中科技大学博士学位论文3.1颈动脉粥样硬化与房颤关系的多因素Logistic回归分析以房颤为因变量，以性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常及颈动脉粥样硬化为自变量，进行多因素logistic回归分析。对模型纳入的变量进行共线性诊断，结果显示，VIF均<2，TOL均>0.6，因此，模型中不存在共线性问题。多因素logistic回归结果显示（表4-5），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常后，颈动脉粥样硬化与房颤显著正相关，颈动脉粥样硬化者房颤的患病风险是无颈动脉粥样硬化者的1.55倍（95%CI:1.29~1.85）。另外，50~岁的患病风险比40~岁高（OR=1.18，95%CI:0.90~1.54），但是差异不具有统计学意义（P>0.05）；、60~岁及70~岁组，分别是40~岁的1.70倍（95%CI:1.33~2.18），2.71倍（95%CI:1.95~3.77）；女性的患病风险是男性的1.87倍（95%CI:1.55~2.26）；农村与城市的差异不具有统计学意义（P>0.05）；东、中部地区分别是西部地区的1.72倍（95%CI:1.38~2.15）及1.41倍（95%CI:1.19~1.66）；现在吸烟者及过去吸烟者的患病风险显著高于不吸烟者，其OR值分别是1.51（95%CI:1.24~1.83）及1.50（95%CI:1.19~1.88）；偶尔饮酒者的患病风险与不饮酒者无显著性差异（P>0.05），经常饮酒者相对于不饮酒的患病风险高，其OR值是1.51（95%CI:1.09~2.11）；运动缺乏者的患病风险是经常运动者的1.76倍（95%CI:1.52~2.04）；肥胖者的患病风险较非肥胖者高，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；高血压、糖尿病、血脂异常及房颤者的患病风险均显著高于没有这些疾病的人群，其OR值分别是1.43（95%CI:1.29~1.59）、1.60（95%CI:1.41~1.80）、1.55（95%CI:1.29~1.85）。94 华中科技大学博士学位论文表4-5颈动脉粥样硬化与房颤关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.1650.1371.4440.2301.18(0.90~1.54)60~0.5330.12617.953<.00011.70(1.33~2.18)70~0.9970.16835.280<.00012.71(1.95~3.77)性别（男）女0.6250.09642.168<.00011.87(1.55~2.26)城乡（农村）城市0.0440.0860.2640.6081.05(0.88~1.24)地区（西部）中部0.3420.08516.013<.00011.41(1.19~1.66)东部0.5430.11323.255<.00011.72(1.38~2.15)吸烟（不吸烟）现在吸0.4090.09917.072<.00011.51(1.24~1.83)过去吸0.4040.11612.0550.0011.50(1.19~1.88)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.4130.1695.9550.0151.51(1.09~2.11)经常饮0.1120.1200.8630.3531.12(0.88~1.42)运动（经常运动）缺乏运动0.5670.07458.163<.00011.76(1.52~2.04)肥胖（否）是0.0940.1290.5350.4651.10(0.85~1.41)高血压（否）是1.1380.090159.039<.00013.12(2.61~3.72)糖尿病（否）是0.3570.05443.645<.00011.43(1.29~1.59)血脂异常（否）是0.4670.06256.913<.00011.60(1.41~1.80)颈动脉粥样硬化（否）是0.4370.09222.792<.00011.55(1.29~1.85)95 华中科技大学博士学位论文3.2IMT增厚、斑块及狭窄与房颤关系的多因素Logistic回归分析进一步将颈动脉粥样硬化的三个指标为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示（表4-6），校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、运动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常后，颈动脉IMT增厚、斑块与冠心病显著相关；IMT单侧增厚与无增厚的患病风险差异不显著（P>0.05），双侧增厚的患病风险是无增厚的1.31倍（95%CI:1.10~1.56）；单个斑块与多个斑块的患病风险均显著高于无斑块者，其OR值分别是1.36（95%CI:1.04~1.77）、1.23（95%CI:1.04~1.77）；中度及以上狭窄者与无狭窄者患病风险的差异不具有统计学意义（P>0.05）。96 华中科技大学博士学位论文表4-6IMT增厚、斑块及狭窄与房颤关系的多因素Logistic回归分析变量（对照组）β标准误Wild-χ2POR(95%CI)年龄（岁）（40~）50~0.1820.1371.7820.1821.20(0.92~1.57)60~0.5640.12719.842<.00011.76(1.37~2.25)70~1.0260.16936.830<.00012.79(2.00~3.89)性别（男）女0.6280.09642.509<.00011.88(1.55~2.26)城乡（农村）城市0.0680.0850.6390.4241.07(0.91~1.27)地区（西部）中部0.3390.08515.893<.00011.40(1.19~1.66)东部0.5450.11323.313<.00011.73(1.38~2.15)吸烟（不吸烟）现在吸0.4200.09718.665<.00011.52(1.26~1.84)过去吸0.4160.11512.9890.0001.52(1.21~1.90)饮酒（不饮酒）偶尔饮0.1180.1200.9640.3261.13(0.89~1.42)经常饮0.4090.1695.8670.0151.51(1.08~2.09)运动（经常运动）缺乏运动0.5850.07659.433<.00011.80(1.55~2.08)肥胖（否）是0.0970.1290.5640.4531.10(0.86~1.42)高血压（否）是1.1530.091161.409<.00013.17(2.65~3.79)糖尿病（否）是0.3680.05446.687<.00011.45(1.30~1.61)血脂异常（否）是0.4710.06258.054<.00011.60(1.42~1.81)IMT增厚（无增厚）单侧增厚-0.1550.1211.6490.1990.86(0.68~1.09)双侧增厚0.2690.0899.1970.0021.31(1.10~1.56)斑块（无斑块）单个斑块0.3040.1355.0600.0251.36(1.04~1.77)多个斑块0.2040.1043.8440.0501.23(1.00~1.50)狭窄（轻度狭窄）中度狭窄-0.2130.2440.7650.3820.81(0.50~1.30)重度及以上狭窄-0.2130.2890.5450.4610.81(0.46~1.42)97 华中科技大学博士学位论文本研究及以往的研究结果显示，多种危险因素导致颈动脉粥样硬化，而颈动脉粥样硬化与脑卒中、冠心病及房颤等CVD有关。危险因素通常不是独立存在，而是多种因素之间相互作用、相互联系，并对脑卒中可能有直接作用或者间接作用，因此我们进一步探索颈动脉粥样硬化在多种危险因素及CVD之间所起的作用。Logistic回归、相关分析等方法，不能同时对多层因素进行分析，而且不能发现潜在变量。SEM提供了更好的解决方法。通过结构方程可以定量分析影响颈动脉粥样硬化的各类危险因素之间的关系，及其对颈动脉粥样硬化的影响路径和影响程度，同时分析颈动脉粥样硬化在危险因素及CVD之间所起的作用。根据本研究第二、三部分颈动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病及房颤的多元logistic回归的结果，以及以往研究经验，影响颈动脉粥样硬化以及CVD的因素，除了性别、年龄、城乡、地区等人口学特征外，主要有吸烟、饮酒、运动等生活行为方式，高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病；另外还有饮食、用药、感染等其他因素，由于研究数据资料限制未纳入分析。（1）测量模型，通过（ConfirmatoryFactorAnalysis,CFA）来实现，共4个潜变量（因子）：不良生活行为方式（Lifestyle,LS），由吸烟、饮酒、运动缺乏测量；慢性非传染性疾病（Non-communicablechronicdiseases，NCD）由肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常测量；颈动脉粥样硬化（CA），由IMT增厚、斑块及狭窄测量；CVD，由脑卒中、冠心病、房颤测量。（2）结构方程模型，观察变量如性别、年龄、城乡以及地区都是影响潜变量的协变量。本研究分析多种因素对颈动脉粥样硬化的作用，以及颈动脉粥样硬化与CVD关系，是三阶模型，为使模型清晰简洁，只纳入性别及年龄两个主要的协变量。模型构建中用到的变量及其赋值见表4-7：98 华中科技大学博士学位论文表4-7模型变量及其赋值情况-变量变量标签赋值性别Sex女=0，男=1年龄Age40~岁=1，50~岁=2，60~岁=3，70~岁=4吸烟X1不吸烟=0，现在吸烟=1，过去吸烟=2饮酒X2不饮酒=0，偶尔饮酒=1，经常饮酒=2运动缺乏X3经常运动=0，缺乏运动=1肥胖X4否=0，是=1高血压X5否=0，是=1糖尿病X6否=0，是=1血脂异常X7否=0，是=1IMT增厚X8无增厚=1，单侧增厚=2，双侧增厚=3斑块X9无斑块=1，单个斑块=2，多个斑块=3狭窄X10轻度狭窄=1，中度狭窄=2，重度及以上狭窄=3脑卒中Y1否=0，是=1冠心病Y2否=0，是=1房颤Y3否=0，是=1权重W由SAS统计分析获得测量模型的验证性因子分析结果显示，CFI和TLI均>0.90；RMSEA估计值0.013，90%置信区间（0.012，0.014），且精确拟合优度检验统计不显著（P=1.000），既接受RMSEA≤0.05的零假设，因此模型精确拟合。表4-8是Mplus的标准化模型结果，报告了相应的标准化参数估计值，可以看出，除标识变量X4之外，所有因子载荷都>0.30，满足传统的因子载荷截断值。X4的标准化因子载荷较低，但由于其统计显著，因此在模型中保留该标识。99 华中科技大学博士学位论文表4-8标准化模型结果路径标化参数估计值标准误t值P值X1←LS0.8520.02336.3170.000X2←LS0.8620.02042.2750.000X3←LS0.3580.02414.6730.000X4←NCD0.1920.01910.2000.000X5←NCD0.9120.01371.4300.000X6←NCD0.5240.01242.9990.000X7←NCD0.3780.01722.2580.000X8←CA0.7870.01266.1240.000X9←CA0.9370.01279.9550.000X10←CA0.7650.03522.0420.000Y1←CVD0.6370.00875.0330.000Y2←CVD0.5930.02029.5660.000Y3←CVD0.4950.01242.9020.000LS↔NCD0.2900.02113.7190.000LS↔CA0.2330.01713.4720.000NCD↔CA0.5170.01533.7200.000LS↔CVD0.4170.01723.9000.000NCD↔CVD0.8990.01463.2840.000CA↔CVD0.6130.01443.0420.000注：一般认为，因子载荷的截断值是0.3。将性别、年龄作为协变量加入CFA模型，并检验因子间的因果关系，从而将CFA模型扩展为SEM模型。结果显示（表4-9），CFI>0.90，TLI接近0.90；RMSEA估计值0.013模型拟合也较好，但是为了拟合的更好，进一步根据修正指数进行修正。Mplus输出了固定参数的修正指数（MI），将MI值较高的固定参数设定为自由参数，模型卡方值减小，在某种程度上可以改善模型拟合。本研究中，“NCDBYX3”的误差协方差的MI值较大（261.035），因此在模型中使“NCDBYX3@1”，误差协方差自由取值。结果修正后模型（表10-3）CFI=0.937，100 华中科技大学博士学位论文TLI=0.915，RMSEA=0.012，RMSEA的90%置信区间为（0.012，0.013），精确拟合优度检验P=1.000，因此模型拟合值较未修正的有所提高，模型精确拟合。表4-9CFA、未修正SEM及修正后SEM模型拟合结果CFA未修正SEM修正后SEMχ21134.3961565.2001291.645CFI0.9470.9230.937TLI0.9300.8960.915RMSEA估计值0.0130.0130.01290%CI0.012~0.0140.013~0.0140.012~0.013精确拟合P值1.0001.0001.000在因果效应方面，模型路径图（图4-1）结果显示，不良生活行为方式（LS）对慢性病（NCD）有显著正效应（0.521，P<0.001）；LS（0.053，P=0.070）及NCD（0.409，P<0.001）对颈动脉粥样硬化（CA）有显著正效应；LS（0.091，P<0.001）、NCD（0.826，P<0.001）、CA（0.109，P<0.001）对CVD有显著正效应。协变量性别对LS（0.670，P<0.001）及NCD（-0.362，P<0.001）有显著效应，对CA（0.038，P=0.161）及CVD（0.020，P=0.397）无显著效应；年龄对LS（-0.025，P=0.155）无显著效应，对NCD（0.326，P<0.001）、CA（0.320，P<0.001）及CVD（0.073，P<0.001）有显著正效应。101 华中科技大学博士学位论文图4-1SEM模型路径图102 华中科技大学博士学位论文上述SEM结果显示，LS对NCD有显著直接效应，NCD对CA有显著直接效应，因而LS可能通过NCD间接地影响CA；另外，LS及NCD直接影响CA；CA直接影响CVD，那么LS及NCD可能通过CA间接的影响CVD。因此本研究继续对可能存在的间接效应进行分析，在Mplus程序中加入MODELINDIRECT指令中的IND语句用于检验具体的直接效应、总间接效应和总效应。结果显示（表4-10），LS对CVD的总效应是0.551，总间接效应是0.460；LS对CVD的具体间接效应有3个：①通过NCD影响CVD的间接效应（0.431）；②通过CA影响CVD的间接效应（0.006）；③先通过NCD再通过CA的间接效应（0.023）。NCD对CVD的总效应0.870，间接效应是通过CA影响CVD（0.045）。该部分是基于标化解，不同变量的效应大小可以相互比较。可以看出，不良生活行为方式比慢性病对CVD的间接效应更大些。不良生活及慢性病都通过颈动脉粥样硬化间接影响CVD。表4-10模型标准化总效应、总间接效应、具体间接效应和直接效应LS→CVDNCD→CVD总效应LS→CVD0.551NCD→CVD0.870直接效应LS→CVD0.091NCD→CVD0.826总间接效应LS→CVD0.460NCD→CVD0.045具体间接效应LS→NCD→CVD0.431NCD→CA→CVD0.045LS→CA→CVD0.006LS→NCD→CA→CVD0.023SEM模型中可能还有其他变量之间的间接效应，也可能变量之间存在交互作用，因不是本研究所感兴趣内容，故不再进一步分析。103 华中科技大学博士学位论文该部分通过logistic回归以及SEM，分别探索传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化与CVD之间的关系（包括脑卒中、冠心病及房颤）。在本研究的第三部分已经讨论过传统危险因素与颈动脉粥样硬化的关系，因此该部分主要结合logistic回归以及SEM的结果，探讨传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化与CVD三者之间的关系。多因素logistic回归结果显示，性别、年龄、吸烟、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常是脑卒中、冠心病及房颤的共同的影响因素，这与以往研究结果一致[139,167-171]。国内外CVD防治指南中已经提出，控制这些危险因素对预防及控制CVD的重要意义[90,96,149]。本研究结果显示，男性的脑卒中患病风险显著高于女性，而冠心病及房颤的患病风险低于女性。那开宪等[172]对冠心病危险因素的性别差异进行了综述，女性更年期前，较男性冠心病的发病率低，但更年期之后发病率增加，甚至超过男性。Towfighi等[173]研究发现中年女性的冠心病的风险逐渐增加，而男性的风险下降。分析其原因，过去的研究中男性的患病风险较高，男性更积极进行治疗；医疗卫生系统很大程度上受到相对风险感知的影响。由于女性的绝经前的CVD风险低于男性，CVD的预防工作的重点放在男性身上。随着经济发展和生活行为方式的转变，男性与女性的心血管危险因素也存在差异，男性吸烟者较多，而女性的肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常的患病率较高，女性CVD的风险相对也可能增加[174]。同样，房颤在性别上的差异也可能发生了改变，这与我国Chei等[175]中国人健康长寿的纵向调查结果一致。另外，由于本研究的纳入的40岁及以上的人群，老年人群居多，随着年龄的增长女性雌激素的保护作用消失，并且女性比男性更加长寿，其患病率相对男性高。该部分多因素logistic回归结果也显示，在控制了性别、年龄、城乡、地区、生活行为方式及慢性病因素后，颈动脉粥样硬化显著增加了CVD的风险；进一步分析颈动脉粥样硬化3个主要参数对CVD的影响，结果显示颈动脉IMT增104 华中科技大学博士学位论文厚、斑块及狭窄与CVD有关，这与以往的研究结果一致[10,11,176-178]。颈动脉粥样硬化是脑卒中、冠心病及房颤的独立危险因素。本研究SEM的结果与logistic回归的结果一致，不良生活行为方式及慢性病，对颈动脉粥样硬化有影响，同时对CVD也要影响。结果显示，不良生活行为方式显著增加慢性病的风险（0.521）；不良生活行为方式、慢性病对颈动脉粥样硬化的效应分别是0.053、0.409，表明慢性病比不良生活行为方式对颈动脉粥样硬化的影响大。不良生活行为方式、慢性病及颈动脉粥样硬化三者共同影响CVD，其效应分别是0.091、0.826及0.109，表明慢性病对CVD的影响最大。进一步分析其间接效应，结果显示，不良生活行为方式、慢性病通过颈动脉粥样硬化，以及不良生活行为方式先通过慢性病，再通过颈动脉粥样硬化对CVD的影响较小，分别是0.006、0.045、0.023。不良生活行为方式对CVD的总效应是0.551，不良生活行为方式通过慢性病影响CVD的间接效应是0.431；而慢性病对CVD的总效应是0.870，直接效应是0.826。这表明不良生活行为方式主要通过慢性病影响CVD，而慢性病及颈动脉粥样硬化直接影响CVD；同时不良生活行为方式和慢性病都通过颈动脉粥样硬化间接影响CVD。Baron与Kenny[179]将不良生活行为方式或慢性病通过颈动脉粥样硬化作用于CVD的这种效应称之为中介效应，颈动脉粥样硬化作为中介变量，对CVD产生中介效应；同时慢性病作为中介变量也作用于CVD。本研究重点关注颈动脉粥样硬化的中介效应，因此在此仅对其进行讨论。结果提示我们，CVD的防治要重视颈动脉粥样硬化的早期发现及管理，通过生活行为方式的改变以及慢性病的控制；阻断颈动脉粥样硬化对CVD的直接效应及中介效应，延缓CVD的发生及发展。SEM的优势是可以分析潜变量之间的关系。但值得注意的是，logistic回归的结果显示颈动脉粥样硬化显著增加CVD的风险；而SEM模型尽管拟合较好，且颈动脉粥样硬化对CVD有显著的直接效应，但是效应较小。分析可能原因：①本研究只分析了不良生活行为方式、慢性病通过颈动脉粥样硬化与CVD的间接效应，其可能还存在交互作用，本研究没有进一步探讨；②影响CVD的还有105 华中科技大学博士学位论文饮食、睡眠、遗传、感染、同型半胱氨酸等众多因素，由于资料所限并没有纳入分析，因此，需要涵盖更多因素的研究去综合探讨；③由于本研究是横断面研究，在分析暴露因素及疾病的因果推论上存在局限性。本研究根据现有资料，探索性的分析了传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化及CVD三者之间的关系，因此需要队列研究来进一步证实其关联性以及关联程度的大小，纳入更多相关的因素对模型进行修正。④从颈动脉粥样硬化的病理改变过程来看，颈动脉粥样硬化很大程度上受高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病的影响，而从本研究结果来看，慢性病与颈动脉粥样硬化对CVD的主要是直接效应；这是否提示，颈动脉粥样硬化对CVD的影响可能是本身的独立影响较大，在CVD的防治过程中，除了生活行为方式及慢性病的控制，是否要多加关注颈动脉粥样病变本身的进展情况。因此本研究也为今后的研究提供了思路。该部分首先通过logistic回归分析颈动脉超声检测颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄三个重要参数，分别与脑卒中、冠心病及房颤的关系；然后运用SEM将颈动脉粥样硬化作为潜变量，颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄作为外显变量，来研究颈动脉粥样硬化与CVD的关系；二者结果均显示颈动脉粥样硬化与CVD显著相关，颈动脉粥样硬化对CVD既有直接效应，又有中介效应；同时颈动脉粥样硬化与CVD有着共同的影响因素。因此，CVD的预防，如图4-2所示，要重视颈动脉粥样硬化的早期发现及管理。由于颈动脉粥样硬化早期是无症状的，当出现临床症状时，代表机体已经处于心血管事件发生的高风险状态；通过颈动脉超声这种安全、无创、简便、可靠、价格低廉的检测手段早期发现颈动脉疾病的病变，及时采取相应的干预措施（包括生活行为方式干预、慢性病控制及颈动脉病变的治疗及管理等），不仅可以阻断这些因素对CVD的直接效应，还可阻断其中介效应，使CVD危险人群防治关口前移；对于已经是CVD患者的人群可延缓其病情的进展，提高生活质量。106 华中科技大学博士学位论文图4-2传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化与CVD关系的示意图注：实线箭头表示两变量间的直接作用，虚线箭头表示颈动脉粥样硬化中介作用路径以往大量研究表明，颈动脉IMT、斑块对CVD的预测有重要价值，综合运用斑块和IMT测量手段比单纯应用IMT来预测心血管事件更加有效。目前临床上对于无症状的人群是否需行颈动脉狭窄筛查仍存在争议。值得注意的是，无症状颈动脉狭窄是手术或血管内介入治疗很具吸引力的目标人群；目前研究争议在于无症状颈动脉狭窄的治疗手段，采取手术或血管内介入治疗，如颈动脉支架置入术（carotidarterystenting，CAS）和颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA），对于降低同侧卒中发生率是否优于药物治疗，而不是对颈动脉超声本身对CVD预测的价值有争议。2013年Raman等[180]进行的一项纳入47项研究的系统综述与荟萃分析结果显示，单独接受药物治疗的26个队列研究每年同侧卒中总发生率为1.68％。目前还没有随机对照试验来比较介入治疗与单独药物治疗的效果。欧洲血管外科学会（ESVA）在2017年发布的最新的《颈动脉粥样硬化和椎动脉疾病管理的临床实践指南》[181]指出，推荐使用多普勒超声、CTA及MRA用于评估颅外颈动脉狭窄的程度及严重性，其中多普勒超声仍是一线工具（I类推荐a，A级证据b）；但并不支持对无症状颈动脉狭窄进行常规人群筛查（Ⅲ类推荐a，C级证据b）；对于具有多种心血管危险因素的无症状颈动脉狭窄患者，可以考虑进行选择性筛查，主要用于危险因素的控制及药物治疗，以减少CVD的发病率和死亡率，而不是用于识别有创颈动脉介入治疗的候选者（Ⅱb类推荐a，C级证据b）。2013年，我国发布的首个《老年人颈动脉粥样硬化性疾病的诊治中国专家建议》[182]也指出，对于可疑缺血性颈动脉粥样硬化的患者或高107 华中科技大学博士学位论文风险无症状患者的初始检查，以及评估已知狭窄的严重程度，其他任何检查都不能替代颈动脉超声检查；该检查适用于脑卒中高危人群、冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估等。综上所述，无论在科学研究还是防治实践中，颈动脉超声检查在人群风险评估及临床检测中有其不可替代的价值，但要注意风险人群的选择以及测量指标的综合考虑。本研究基于我国大型队列研究，脑卒中筛查与干预项目的基线资料，对超声检测颈动脉粥样硬化进行了初步分析，因此需要后期研究进一步深入探讨颈动脉超声检查对CVD预防的长期效应。该部分主要通过logistic回归及结构方程模型，分别分析传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化与CVD关系，二者的结果一致。颈动脉粥样硬化与CVD有着共同的危险因素，同时颈动脉粥样硬化是CVD独立危险因素，对CVD有中介效应，因此，颈动脉粥样硬化的早期发现及管理可延缓CVD的发生及发展。由于本研究是横断面调查，需要更多前瞻性综合研究来修正模型，进一步探讨传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化、CVD三者之间的关联性及其关联程度。108 华中科技大学博士学位论文结论及建议本研究首次采用文献计量法对颈动脉粥样硬化研究进行分析，明确了颈动脉粥样硬化的知识结构、发展历程和前沿领域；然后，基于2014-2015年度国家脑卒中筛查项目，将接受颈动脉超声检测的人群作为分析对象，采用基于设计的复杂抽样数据分析方法，对颈动脉粥样硬化（包括颈动脉IMT增厚、斑块及狭窄）进行流行病学特征以及影响因素分析；运用logistic回归分析传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化及CVD的关系，并构建结构方程模型，并对两种方法的结果进行比较，探讨颈动脉超声检查在心血管疾病筛查及临床检测中的价值。主要研究结论如下：1.欧美国家开展颈动脉粥样硬化研究的起始时间早、产出多，中心度高；我国近年来研究产出数量快速增加，但中心度较低。颈动脉粥样硬化研究，始于对心血管事件的关注，经历了理论探索，工具开发，知识积累到知识固化四个阶段。“医学影像学”是这一领域的重要节点学科。颈动脉超声等技术为颈动脉粥样硬化研究的深入和分化提供了关键技术支撑，在动脉粥样硬化机制研究、CVD预测模型完善、高危人群筛查和患者临床评估等领域有着广泛而不可替代的应用价值。2.我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化患病率为28.8%，根据第六次人口普查推算，我国40岁及以上人群（5.68亿）至少有1.64亿人已出现颈动脉粥样硬化，其中284万人已发生中度及以上狭窄。颈动脉粥样硬化在高龄、男性、城市及经济水平较好的东部地区高发。性别、年龄、城乡、地区、吸烟、饮酒、运动缺乏、肥胖、高血压、糖尿病及血脂异常是颈动脉粥样硬化的主要影响因素。近一半的患者既有IMT增厚又有斑块发生。年龄、城乡、地区、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常是IMT增厚、斑块及狭窄的共同影响因素。3.颈动脉粥样硬化是CVD的独立危险因素，在传统心血管危险因素与CVD之间有一定的中介作用。颈动脉粥样硬化与CVD有着共同的影响因素，因此，通过超声检查早期发现及管理颈动脉粥样硬化对CVD的预防至关重要，有助于延缓动脉粥样硬化性CVD的发生及发展。颈动脉超声检查对我国人群CVD的防治具有重要的应用价值。109 华中科技大学博士学位论文CVD是我国居民健康的头号杀手。值得关注的是，我国40岁及以上人群至少有1.64亿人已出现颈动脉粥样硬化。考虑到我国人口众多，人口老龄化，慢性病高发等因素，颈动脉粥样硬化的患病率可能进一步上升。颈动脉粥样硬化与CVD发生密切相关，且近年来我国越来越重视对CVD的防治。鉴于上述原因，颈动脉粥样硬化的早期发现及管理对CVD的防治至关重要，有必要对其进行更加深入系统地研究。本研究为此提出以下建议。1.颈动脉超声检查作为一种无创、简便、安全、可靠的颈动脉病变的检测技术，可以广泛运用到我国CVD高危人群早期筛查及患者临床评估中。2.在我国人群颈动脉粥样硬化的进一步研究中，综合考虑地理位置、经济水平等差异，除传统心血管危险因素以外，纳入饮食、睡眠、遗传、感染、同型半胱氨酸等其他因素，并分析这些因素对颈动脉粥样硬化的影响。3.建立大型队列研究，深入探讨颈动脉粥样硬化对CVD的作用机制，综合考虑颈动脉IMT、斑块及狭窄等指标，构建我国居民CVD的有效预测模型。110 华中科技大学博士学位论文创新点与局限性一、创新性1.本研究首次采用文献计量法对颈动脉粥样硬化进行可视化分析，系统梳理了颈动脉粥样硬化研究的知识结构、发展历程和前沿领域。2.基于国家2014-2015年度脑卒中高危人群筛查项目，运用基于设计的复杂抽样数据分析方法，对不同性别、城市与农村、东中西地区的颈动脉粥样硬化患病率及其危险因素进行分析，是目前国内外规模最大的颈动脉粥样硬化流行病学调查研究，为基于中国人群的流行病学研究提供了数据基础，为我国CVD防治策略的制定提供了循证依据。3.运用基于复杂抽样数据的结构方程模型，分析颈动脉粥样硬化对CVD的作用机制，探讨颈动脉超声检查对CVD高危人群筛查及临床检测的价值。二、局限性1.本研究文献计量分析资料来源于WebofScience，受到其所收录的文献限制，研究并未涵盖所有的颈动脉粥样硬化研究；但本研究不仅分析了检索到的3万余篇文献，还对其43万余篇参考文献进行了可视化分析，能够涵盖这一领域绝大部分的高质量文献，从而能在一定程度上能对该领域的知识结构和发展脉络形成全面系统的认知和把握。2.颈动脉粥样硬化的影响因素还有饮食、睡眠、遗传、感染、同型半胱氨酸等，受资料所限并没有纳入分析，因此，需要涵盖更多因素的研究综合探讨，进一步分析这些因素对颈动脉粥样硬化的影响。3.本研究运用结构方程模型，分析了传统心血管危险因素、颈动脉粥样硬化及CVD三者之间的关系。由于本研究是横断面调查，在因果推论上存在局限性，因此需要队列研究来进一步证实其关联性以及关联程度的大小；同时，本研究只分析了不良生活行为方式、慢性病通过颈动脉粥样硬化对CVD的间接效应，其可能还存在交互作用，或者受其他因素的影响，本研究未深入探讨，因此需要更多的研究综合考虑多方面因素及其之间的相互作用，进一步对模型进行修正。111 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华中科技大学博士学位论文综述颈动脉粥样硬化影响因素及其与心血管疾病关系的研究进展王晓君综述卢祖洵教授审校动脉粥样硬化是累计动脉壁增厚、内膜下脂质沉积，粥样斑块形成，以致管腔狭窄的一种全身性病变[1]。颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位。颈动脉粥样硬化（CarotidAtherosclerosis，CA）的形成机制也是以动脉粥样硬化为基础，通常由内-中膜厚度（IntimalMedialThickness，IMT）、斑块及狭窄程度来反应颈动脉的病变程度及情况。颈动脉是脑部血液供应的主要源动脉，颈动脉粥样硬化早期，首先表现为IMT增厚，逐渐形成粥样斑块，造成颈动脉狭窄引起缺血性疾病；当动脉壁受到血流冲击力及剪切力的影响，斑块破裂或斑块脱落导致颅内动脉栓塞，是引起动脉粥样硬化性脑血管疾病的主要原因。研究显示，颈动脉粥样与缺血性脑卒中有关，颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒的病因及危险因素，与脑梗死的发生、发展、复发有密切关系[2-4]。由于颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的表现，颈动脉粥样硬化的存在与程度，在某种程度上也预示着全身动脉硬化的存在与程度[5,6]。研究显示，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有关，严重的颈动脉狭窄的患病率随着冠状动脉狭窄程度而逐渐增加[7,8]。颈动脉粥样硬化也是冠心病的危险因素[2,9,10]。由动脉粥样硬化所致的心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD），包括脑卒中和冠心病，是全球居民致死、致残的主要原因，给全球卫生带来沉重的经济负担。因此，颈动脉粥样硬化早期的发现及治疗，对于预防心血管疾病至关重要。颈动脉超声检测的IMT、斑块及狭窄被用于CVD的预测[2,9,11,12]；同时由于颈动脉超声无创、操作简单、方便快捷、实时成像、直观、重复性好、费用低廉、安全可靠等优点，成为颈动脉疾病检测的首选方法。本文就颈动脉粥样硬化的流行病学现状、相关影响因素以及其与CVD的关系三方面进行综述，阐述颈动脉粥样硬化的研究现状。131 华中科技大学博士学位论文一、颈动脉粥样硬化的流行病学现状颈动脉粥样硬化的患病率的研究，除了颈动脉粥样硬化的总体患病率，还包括IMT增厚、斑块及狭窄的患病率。本研究分别从国、内外分别进行综述。1.国外颈动脉粥样硬化的患病情况国外从80、90年代初开始对颈动粥样硬化的流行情况及危险因素进行大规模调查研究，主要包括日本、美国以及欧洲等国家。关于动脉粥样硬化有代表性的研究有：社区动脉粥样硬化风险研究（AtherosclerosisRiskinCommunities，ARIC）[13]，1987-1989年美国四个社区15,792人的冠心病的前瞻性研究；动脉粥样硬化的多民族研究（Multi-EthnicStudyofAtherosclerosis，MESA）[14,15]，开始于2000年的6814名多民族社区居民（38％白人，28％非裔美国人，23％西班牙裔和11％的华裔人）亚临床CVD发病率的队列研究；颈动脉粥样硬化进展研究（CarotidAtherosclerosisProgressionStudy，CAPS）[16]，德国4995名社区居民10年队列研究；早期亚临床动脉粥样硬化的进展研究（ProgressionofEarlySubclinicalAtherosclerosis，PESA）[17,18]，2010-2013年西班牙4000名健康成人的研究。颈动脉狭窄是颈动脉病变较严重的阶段，严重的狭窄出现有症状性的脑血管疾病，因此早期的研究主要是关于颈动脉狭窄。2009年Marjolein等[19]对无症状颈动脉狭窄进行了荟萃分析，共纳入40项研究，涵盖了1983-2007年美国、欧洲及亚洲国家的数据，结果显示，中度狭窄（≥50%）的患病率是4.2%（95%CI，3.1%-5.7%），重度狭窄（≥70%）的患病率是1.7%（95%CI，0.7%-3.9%）；2010年[20]该学者进一步对4项研究的患者个人数据进行荟萃分析，结果显示男性与女性从<50岁到≥80岁组，中度狭窄的患病率分别是0.2%-7.5%，0%-5.0%，重度狭窄的患病率分别是0.1%-3.1%，0%-0.9%。2014年研究对65岁瑞士男性[21]的颈动脉粥样硬化进行研究，发现中度及以上狭窄的患病率是2.0%。另外，研究发现中度及以上颈动脉狭窄的患病率在高危人群中更高，外周动脉疾病患者的患病率是25%[22]，有3个危险因素的60岁以上人群的患病率是16%[23]；冠状动脉132 华中科技大学博士学位论文疾病的患病率是15%[7]；主动脉瘤患者的患病率是12%[24]。颈动脉粥样硬化患病情况的还有总体患病率，以及IMT增厚及斑块的患病率。早期的颈动脉粥样硬化没有神经症状，随着病情发展，出现了神经症状，因此，也有研究分别对无症状与有症状的颈动脉粥样硬化进行分析。1984年意大利圣丹尼尔项目（SanDanieleProject）[25]，对18-99岁的居民进行了调查，结果显示，男性颈动脉粥样硬化的患病率是25.4%，女性是26.4%；男性与女性中，IMT增厚的患病率分别是9.4%、11.7%；狭窄性斑块的患病率分别是2.7%、1.5%。随后，1990年意大利布鲁尼克缺血性心脏病和中风预防研究（BruneckIschemicHeartDiseaseandStrokePreventionStudy）[26]，对40-79岁的居民的无症状的颈动脉粥样进行调查，男性的患病率是47.8%，女性是36.3%。1988年-1989年，Handa等[27]调查24-74岁日本居民的颈动脉粥样硬化的患病率是49%，有症状的患者的患病率是59%，无症状患者的患病率是41%。Mannami等[28]对1994年调查的50-69岁的日本城乡居民颈动脉粥样硬化的患病率进行了比较，农村（9.6%）的患病率（4.6%）显著高于城市。2016年Boulos等[29]对美国一项纳入22023名无症状人群进行分析，结果显示从<45岁到≥80岁的IMT增厚（≥1mm）男性的患病率是0.6%-40.1%，女性的是0.13%-29.3%；斑块的患病率分别是9.2%-65.8%，7.1%-66.5%；中度及以上狭窄的患病率分别是0.1%-13.2%，0.1%-14.9。总体来说，由于调查人群种族、民族，调查时期、地区、年龄、纳入标准以及颈动脉粥样硬化的诊断方法的不一致等，颈动脉粥样硬化的患病率不一致。但其共同特征是，随着年龄的增长其患病率增加，男性患病率相对女性要高。2.国内颈动脉粥样硬化的患病情况国内较早的研究是1998-2001年，对18-85岁台湾地区居民进行的颈动脉粥样硬化调查，结果显示其斑块的患病率是36.9%[30]。由于脑卒中是我国居民死因的主要原因，颈动脉粥样硬化与脑卒中有密切关系，近年来我国启动的全国范围的大规模脑卒中高危人群筛查，随之颈动脉粥样硬化的研究也大量增加。2007年，北京市43-81岁居民颈动脉斑块的患病率是60.3%[31]。2008年，广州46-75岁居民颈动脉斑块的患病率是22.5%-28.8%[32]。2009年，杭州20-92岁居民颈动脉粥133 华中科技大学博士学位论文样硬化与代谢综合征关系的研究结果显示，男性与女性颈动脉粥样硬化的患病率分别是22.1%、12.0%，颈动脉斑块的患病率分别是12.6%、7.2%[33]。2007-2010年，新疆35岁以上居民的IMT增厚的患病率是12.4%，斑块的患病率是9.7%[34]。2009-2012年，上海市中老年居民（平均年龄57.7±8.1岁）颈动脉斑块的患病率是18.8%[35]。2010-2011年，山东农村居民IMT增厚的患病率是11.2%，中度狭窄和重度狭窄的患病率分别是8.9%、1.8%[36]。2012-2013年，深圳40岁及以上居民颈动脉粥样硬化的患病率是20.1%-28.6%[37]。2013年，南京50岁以上居民颈动脉IMT增厚的患病率是15.2%-35.1%，斑块的患病率是16.8%-30.6%[38]。2013-2014年，中国嘉道理研究（ChinaKadoorieBiobank，CKB）共纳入我国10个地区24882名居民（平均年龄59.0±10.2岁），颈动脉斑块的患病率是31%[39]。2014-2015年，天津45岁以上居民IMT增厚的患病率是25.3%，斑块的患病率是41.5%[40]。2016年，沈阳城区40-70岁居民颈动脉粥样硬化的患病率是40.3%[41]。另外具有全国代表性的一项大规模颈动脉粥样硬化的研究结果显示，2014-2015年，全国31个省（除西藏外）40岁及以上居民的患病率是36.2%，IMT增厚的患病率是26.5%，斑块的患病率是13.9%[42]。由此看出，我国研究主要针对中老年人，由于我国地理范围大，不同地区的经济、文化、生活方式差异较大，同时由于不同研究的纳入和排除标准不一致，颈动脉粥样硬化的患病率有明显差异。但是可以发现，我国颈动脉病变的患病率较国外的研究高，可能是由于我国近年来脑卒中大规模筛查中，颈动脉超声检测颈动脉病变是中老年高危人群一项主要的筛查技术，提高了颈动脉病变的检出率。二、颈动脉粥样硬化的主要影响因素颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化的一个表现，其病理生理基础与动脉粥样硬化一致，同样有着共同的危险因素。研究发现影响颈动脉粥样硬化的因素主要有年龄、性别、地理、遗传等不可改变的因素，饮食、吸烟、饮酒、体力活动、睡眠等生活方式，肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等慢性非传染性疾病，以及其他因素，如同型半胱氨酸血症、口腔疾病、感染、维生素缺乏、微量元素缺乏等。现将其综述如下。134 华中科技大学博士学位论文1.年龄年龄是颈动脉粥样硬化重要的影响因素，年龄越大，颈动脉粥样硬化的患病风险就越高[26,27,43]。动脉粥样硬化病变进行性变化，动脉粥样硬化始于儿童期，早期动脉病变可能是可逆的，20多岁发展成为纤维斑块，更晚期的病变导致临床疾病出现[44]。年龄的增长，一方面传统危险因素暴露增加，如高血压、糖尿病、血脂异常等；另一方面，血管随着年老发生生理性的改变，动脉内壁负荷加重，导致内膜损伤，动脉壁内脂质含量增加，从而使颈动脉粥样硬化的发生增加[45]。因此，年龄不仅是颈动脉粥样硬化的独立因素，而且与多种危险因素相互作用，共同促进颈动脉的病变及损伤。Labropoulos等[46]研究发现，IMT的厚度随着年龄的增长呈线性增加。Framingham队列研究[47]显示，年龄每增长10岁，颈动脉狭窄的患病风险增加1.6-1.7倍。2.性别男性与女性颈动脉粥样硬化的患病率有显著的差异[33,48,49]。两性间患病风险的差异，一方面与其暴露于不同的危险因素有关，如吸烟、饮酒在男性居多；另一方面，与其解剖学结构与生理学结构的差异有关。女性颈动脉分叉处血液流出面积与流入面积比率（流出面积/流入面积）、颈内动脉（InternalCarotidArtery,ICA）与颈总动脉（Commoncarotidartery，CCA）及颈外动脉（ExternalCarotidArtery,ECA）的比值（ICA/CCA,ICA/ECA）均高于男性；男性在颈动脉球部远端更容易狭窄（OR=2.29，95％CI:1.33~4.01），女性更可能在ECA处发生狭窄（OR=1.54，95％CI:1.30~1.85）[50]。女性在绝经期后，发病风险增加，逐渐与男性接近。这可能是由于性激素中睾酮可促进动脉粥样硬化，绝经后雌激素的保护作用相对降低而使得女性的患病风险增加[51]。3.吸烟吸烟是颈动脉粥样硬化的独立危险因素。吸烟主要影响动脉的僵硬度和弹性，吸烟所导致的不利因素，如全身血管炎症[52]、内皮功能[53]、组织摄取烟雾135 华中科技大学博士学位论文颗粒[54]、细胞外基质损伤[55]等与动脉僵硬度有关；而且吸烟导致动脉不易扩张[56,57]。随着老化及心血管疾病的危险因素暴露的累积，进行性发生动脉硬化。Fine-Edelstein等[47]研究发现，平均每天吸10支烟，颈动脉粥样硬化的风险增加1.3-1.5倍。吸烟与动脉粥样硬化性血管病有明确的剂量-反映关系，而且其危害性没有下限[58]。我国中老年人的每年的吸烟包量与IMT和斑块的形成存在剂量反应关系，随着吸烟量的增加，IMT的厚度增加，斑块发生的风险增加[59]。几乎所有类型的烟草，包括低焦油卷烟、过滤香烟、雪茄和烟斗均有害[60]。吸入烟雾时的危害更大，也会增加CVD的风险[58]。现在吸烟与过去吸烟与颈动脉粥样硬化有密切关系，吸烟使IMT增厚及斑块的发生增加[59,61,62]。现在吸烟及过去吸烟都属于主动吸烟，除了主动吸烟还有被动吸烟。被动吸烟指每周至少有一小时暴露于环境中的烟草烟雾。被动吸烟也会使颈动脉IMT增厚，颈动脉粥样硬化的患病风险增加。Howard等[63]发现吸烟对IMT增厚的风险从小到依次是，从不吸烟（不吸烟，也没有接触环境中烟草的烟雾）、被动吸烟（不吸烟，但有环境中烟草的烟雾）、过去吸烟、现在吸烟。另外有研究发现吸烟对女性的风险可能比男性的高[64,65]。由此看出，吸烟与颈动脉粥样硬化风险存在性别差异。Benowitz等[66]研究表明这种差异可能与尼古丁代谢有关，由于女性代谢尼古丁的速度比男性快，特别是服用口服避孕药的妇女，有可能对吸烟补偿性影响。4.饮酒目前关于饮酒与颈动脉粥样硬化的研究结果不一致。Kiechl等[67]研究表明，偶尔饮酒，即每周少于1次，对动脉粥样硬化没有硬化；经常饮酒与早期的颈动脉粥样硬化的关系呈“J”形关系，酒精消耗量<50g/d是保护作用，但大量饮酒（>100g/d）发生颈动脉粥样硬化的风险超过了吸烟带了的危害；经常饮酒与颈动脉狭窄，即晚期的颈动脉粥样硬化，呈现“U”形关联。Kiechl等[68]另外一项研究显示，轻度饮酒颈动脉粥样硬化的风险的OR值是0.44，重度饮酒的患病风险的OR值是2.78。Corrao等[69]对28项饮酒与冠心病的队列研究进行荟萃分析，结果显示，酒精量<20g/d是保护效应，<72g/d保护作用降低，但仍具有显著性，136 华中科技大学博士学位论文当>89g/d风险增加1.05倍。Schminke等[70]研究结果表明，酒精摄入量与男性的IMT呈负相关，但与女性无关。另外，美国ARIC[71]及法国3个城市[72]的研究结果则显示，饮酒与颈动脉疾病无显著相关性。5.体力活动Warren等[73]从1982年至2003年7744名男性的开车和看电视两种静坐行为与CVD的死亡率的关系进行21年的跟踪随访，结果显示，两种静坐行为的花费的时间与CVD的死亡率呈正比，每周开车>10比<4h的死亡率增加82%，每周两种静坐行为合计时间>23h比<11h的死亡率增加86%。Luedemann等[61]研究表明，体力活动缺乏者颈动脉粥样硬化的患病风险增加1.9倍。Kronenberg等[74]研究结果表明，闲暇时间的身体活动最高四份位数与最低四分位数相比，超重的比值比是0.41-0.69；而看电视的超重的比值比是1.61-2.12；此外，闲暇时间的身体活动与甘油三酯浓度呈负相关，并与HDL胆固醇呈正相关。Lee等[75]研究结果显示，跑步时间较长的冠状动脉粥样硬化的患病风险比时间短的患病风险少41%。研究表明，运动可以降低血压、改善血脂、内皮功能以及抗氧化防御功能[76,77]。欧洲心血管预防指南[78]指出，运动可以改变血清胆固醇含量的高低，经常体育锻炼可以使总胆固醇水平下降，而使得HDL升高；运动可以有助于控制体重，减少发展为非胰岛素依赖性糖尿病的风险。6.睡眠睡眠时间、睡眠质量及失眠与颈动脉粥样硬化有关。Nakazaki等[79]研究发现，睡眠时间<5h及睡眠质量差的受试者颈动脉IMT显著增高，而且失眠组的IMT显著高于非失眠组。Chen等[80]研究表明，睡眠时间<5h，颈动脉粥样硬化的风险增加1.31倍，颈动脉斑块风险增加1.28倍；当年龄>60岁时，其风险分别增加3.46倍、4.23倍。Rebecca等[81]研究结果显示，睡眠时间较短颈动脉斑块的风险增加1.58倍；睡眠质量差也增加颈动脉IMT增厚及斑块的风险。137 华中科技大学博士学位论文7.肥胖肥胖是颈动脉粥样硬化的独立风险，增加了动脉粥样硬化性心血管事件的发生[82]。Jonsson等[83]对22025名男性进行23年的跟踪随访，结果研究表明，20%的调查对象死亡，13%发生冠脉事件；相对于正常体重者，低体重者冠脉事件的发生率下降16%，超重、肥胖的发生率分别增加24%、76%，BMI与死亡率之间的关联呈J形关系。目前衡量肥胖的指标还有腰围、腰臀比（Waist-to-hipRatio，WHR）、内脏脂肪等。Lakka等[84]研究显示，腹型肥胖与颈动脉粥样硬化进程加速相关，WHR<0.91，0.91-0.96和>0.96的最大IMT每4年分别增加0.230mm，0.250mm和0.281mm，斑块高度每4年分别增加0.241mm，0.254mm和0.291mm；另外腰围<85，85-93和>93cm的最大IMT每4年增加0.227mm，0.250mm和0.290mm，斑块高度增加0.229mm，0.263mm和0.296mm，因此WHR和腰围与IMT厚度以及斑块的高度呈正相关。Lear等[85]研究表明，腹型肥胖和动脉粥样硬化之间的关联是因为内脏脂肪组织过量。Rallidis等[86]研究则表明，内脏脂肪组织和腰围均与体重指数，甘油三酯，尿酸，收缩压/舒张压和高敏C反应蛋白呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关；内脏脂肪组织与颈总动脉的IMT相关，在调整其他因素后内脏脂肪组织是颈动脉斑块的独立预测因子，而不是腰围；并且在额外调整腰围后，内脏脂肪组织仍与颈动脉粥样硬化相关；因此，内脏脂肪体积比腰围能更好的预测颈动脉粥样硬化。8.高血压高血压是颈动脉粥样硬化的重要的危险因素，可以加速颈动脉粥样硬化的发生及发展。我国学者对我国普通人群高血压与颈动脉粥样硬化的关系进行分析[87]，结果显示，颈动脉IMT厚度、斑块的患病率以及斑块数量与血压值分期（理想、正常、高血压1期、2期、3期）呈正相关，同时与高血压病程呈正相关。Su等[88]研究结果表明，高血压患者是正常血压者颈动脉IMT增厚的5倍，斑块评分>6是3.7倍，狭窄≥50%是4.8倍，高血压强烈影响颈动脉粥样硬化。高血压促进颈动脉粥样的机制可能是，血压升高增加了动脉壁剪切应力，细胞团和细138 华中科技大学博士学位论文胞外基质的增加[89]；同时，高血压引起内皮损伤，内皮损伤的产生放松因子，增加了内皮细胞活性[90]；平滑肌增值，蛋白多糖积累加速动脉粥样硬化[91]；另外，高血压患者常出现血糖和脂蛋白代谢异常[92]，导致动脉粥样硬化的风险增加，血栓形成[93]。因此，高血压和动脉粥样硬化过程相伴而生，相互影响。9.糖尿病糖尿病能引发血管损伤，高血糖升高不仅损害微循环血管，而且影响大动脉血管[94]。血糖升高是颈动脉粥样硬化的危险因素。颈动脉粥样硬化与血糖水平有关，Mostaza等[95]研究表明，在非糖尿病者、糖尿病前期、新诊断的糖尿病、已确诊的糖尿病患者中，颈动脉斑块的患病率分别是34.2%、45.1%、64.2%、72.9%；狭窄的患病率分别是0.3%、1.1%、5.0%、7.7%，糖尿病的不同阶段与颈动脉早期的IMT增厚、到斑块形成及出现狭窄均有关。Vouillarmet等[96]对糖尿病患者进行跟踪随访，研究发现，糖尿病患者随访6.4±4.6年后，20.1%发生了颈动脉粥样硬化。Anand等[97]研究结果显示，糖化血红蛋白的增加，动脉粥样硬化的风险增大。肖敏[98]等研究表明，血糖浓度与斑块长度和厚度也呈正相关。糖尿病促进动脉粥样硬化进程，主要由于高血糖症，胰岛素抵抗或高胰岛素血症，血脂异常，炎症，活性氧物质，内皮功能障碍，高凝状态以及血管钙化等[96,99]。10.血脂异常血脂异常可表现为高胆固醇血症（TC增高）、高甘油三脂血症（TG增高）、混合型高脂血症（TC、TG均增高）、低HDL-C血症及高LDL-C血症[100]。TG是代表心血管风险的重要标志物，但它并非直接致动脉粥样硬化，而是与致动脉粥样硬化残留颗粒和蛋白（促炎症的，致动脉粥样的蛋白）相关联；与动脉粥样硬化发生关系密切的是血浆胆固醇的主要成分是LDL-C，特别是小而密集的LDL是致动脉粥样硬化的；富含甘油三酯的脂蛋白，包括极低密度脂蛋白（VLDL）和VLDL残留物以及乳糜微粒（CM）残留物也促进动脉粥样硬化而不依赖于LDL-C。相反，HDL-C不会导致动脉粥样硬化，它具有抗动脉粥样硬化的作用139 华中科技大学博士学位论文[101]。MESA[15]结果显示，联合的高脂血症（TG增高及LDL-C增高）与单纯的高胆固醇血症，分别使颈总动脉IMT增加0.016-0.080mm，0.029-0.067mm；颈内动脉IMT增厚0.032-0.120mm，0.098-0.223mm。ARIC研究[102]显示，基线HDL-C，观察期间TG、LDL-C的增高与颈总动脉IMT增厚有关，而CAPS研究[103]发现基线TC、HDL-C与IMT增厚无关。Jacobs[104]等研究显示过高的HDL-C也与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关。11.同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸是颈动脉粥样的独立危险因素。Zhang等[105]研究结果显示，血浆同型半胱氨酸与颈动脉-股动脉僵硬度的改变有关。Alsulaimani等[106]研究表明，高同型半胱氨酸使颈动脉回声斑块的风险增加1.7-1.6倍，斑块总面积增加1.8-2.2倍。Yang等[107]研究发现，高同型半胱氨酸水平使晚期颈动脉斑块的风险增加1.28倍。Bakoyiannis等[108]发现，同型半胱氨酸水平与复杂颈东动脉粥样硬化斑块的存在和颈动脉内膜切除术后颈内动脉再狭窄的程度有显着相关性。动脉粥样硬化是由于同型半胱氨酸化脂蛋白与微生物形成聚集体，在动脉易损斑块形成期间阻塞血管等原因所致[109]。12.饮食目前，营养战略对促进健康和对这些全球非传染性疾病进行干预至关重要。在许多情况下，饮食是一个主要的驱动力，比其他因素更容易改变和遵循。预防和治疗动脉粥样硬化的第一个策略是改变生活习惯，重点关注特定营养物质的有益特性。在过去的几十年中，流行病学，临床和实验研究表明，饮食在预防动脉粥样硬化中起着核心作用。Torres等[110]对特定食物，营养素和生物活性化合物对动脉粥样硬化的影响进行了综述，包括流行病学事实，潜在的作用机制和饮食建议。植物纤维，植物甾醇和甾烷醇，烟酸，牛磺酸，橄榄油，欧米伽3脂肪酸，抗氧化剂，矿物质，甲基营养素和大豆等，可以降低动脉粥样硬化的风险。此外，与某些动物食物来源消耗相关的肠道微生物群的生态失调可产生一些代谢物，这140 华中科技大学博士学位论文些代谢物参与动脉粥样硬化的发展及其对CVD的后果。13.遗传动脉粥样硬化家族史是心血管事件发生的独立危险因素。与动脉粥样硬化相关的基因属于常染色体线性基因，主要有低密度脂蛋白受体基因，载脂蛋白B、C、E和癌基因等。遗传变异如突变或多态性，也涉及调节一系列危险因素，例如血浆脂蛋白水平，炎症和血管钙化[111]。三、颈动脉粥样硬化与CVD的关系颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中和冠心病的独立危险因素，颈动脉IMT与斑块已被应用于CVD的预测。Tromso研究[112]表明颈动脉斑块形态和狭窄与缺血性脑卒中的发生有关，斑块和狭窄分别使脑血管病事件的患病风险增加4.6倍、1.2倍。Akihiko等[4]研究发现，与颈总动脉IMT最低四分位数相比，IMT最高四分位数脑卒中的相对风险增加3倍；有斑块比没有斑块的脑卒中风险高3倍。Touboul[113]等研究表明，颈总动脉IMT增厚、斑块与脑卒中显著相关，其风险分别增加1.68倍、2.16倍。北曼哈顿研究（TheNorthernManhattanStudy）[114]结果显示，不规则斑块相对于无斑块者脑卒中风险增加3倍。鹿特丹研究（TheRotterdamStudy）[115]结果显示，颈动脉斑块使脑卒中及心梗的风险增加1.5倍，严重斑块的非腔隙性脑梗的风险增肌10倍。MESA研究[12]结果显示，颈动脉IMT的变化速率与缺血性脑卒中显著相关，IMT变化速率的上四分位数脑卒中的风险是较低3分位数2.18倍。Kotsis等[9]研究结果表明，冠状动脉疾病患者的颈总动脉和颈内动脉IMT的厚度显著高于对照组受试者。Chien等[2]研究结果显示，颈动脉IMT增厚使得脑卒中的相对风险增加1.52倍，冠心病的风险增加1.47倍。ARIC研究[116]结果显示，颈动脉IMT厚度及动脉僵硬度与脑卒中显著相关，风险比是1.02-1.19；但是与冠心病的发生无关。141 华中科技大学博士学位论文四、小结综上所述，颈动脉粥样硬化的患病率在不同民族、地区有差异。年龄、性别、吸烟、饮酒、体力活动、睡眠、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、同型半胱氨酸等多种因素影响颈动脉粥样硬化。由于颈动脉粥样硬化显著增加CVD的风险，颈动脉粥样硬化的早期预防及管理至关重要，要重视颈动脉相关危险因素的综合管理，预防和减少动脉粥样硬化性CVD的发生及发展。142 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华中科技大学博士学位论文附录：研究生学习期间的研究工作一、研究生期间负责项目1.国家卫计委委托项目：“互联网+”社区卫生服务模式研究2.国家卫计委委托项目：“互联网+”完善社区卫生服务模式的规范应用3.深圳市科技计划项目：基于功能社区的心脑血管疾病防治示范应用4.深圳市第二人民医院项目：深圳市心脑血管疾病及防治体系建设5.武汉市动物致伤者知识、态度和行为调查二、研究生期间参与项目1.国家自然科学基金：社区首诊制研究2.国家卫计委委托项目：家庭医生签约服务3.湖北省卫计委重点科研项目：湖北省分级诊疗4.湖北省房颤合并脑卒中患者抗凝治疗的临床调查三、研究生期间发表论文1.CarotidAtherosclerosisDetectedbyultrasonography:ANationalCross-sectionalStudy.JAHA.2018Apr5;7(8).pii:e008701.doi:10.1161/JAHA.118.008701.(Firstauthor,IF=4.863)2.PrevalenceofAtrialFibrillationinDifferentSocioeconomicRegionsofChinaandItsAssociationwithStroke:ResultsfromaNationalStrokeScreeningSurvey.InternationalJournalofCardiology.2018.05.(Firstauthor,IF=6.189,InPress)3.TheRelationshipbetweenMetabolicSyndromeandItsComponentsandCardiovascularDiseaseinMiddle-agedandElderlyChinesePopulation.JournalofStroke.(*Co-firstauthor,IF=5.576,Underreview)4.Dataonprevalenceofatrialfibrillationanditsassociationwithstrokeinlow-,middle-,andhigh-incomeregionsofChina.DatainBrief.2018.05.(Firstauthor,Under156 华中科技大学博士学位论文review)5.Improperwoundtreatmentanddelayofrabiespost-exposureprophylaxisofanimalbitevictimsinChina:Prevalenceanddeterminants.PLoSNeglTropDis.2017Jul10;11(7):e0005663.(Secondauthor,IF=3.948)6.PrevalenceandEthnicPatternofOverweightandObesityamongMiddle-agedandElderlyAdultsinChina.AcademicMedicine.(Secondauthor,IF=5.255,Underreview)157 华中科技大学博士学位论文致谢一条路一段征程。从12年硕士毕业至今，已近接近六时间，在此期间经历工作，再一次踏入校园进行学习。新的环境，新的事物，新的面孔，新的生活。博士3年的路，有压力、有疲惫、有快乐，让我成长、进阶。衷心地感谢遇到的您们：衷心地感谢卢祖洵教授，感谢您给予我愉快、宽松的学习氛围；感谢您给了我很多工作和学习的机会，让我在每次的工作和学习中成长，让我积累很多知识和经验；感谢您在科研上对我的指导和帮助，使我在科研方面有了很大的成长和进步；您敏锐的学术思想、渊博的学识、严谨的工作态度都是我学习的榜样。感谢您对我学习生活中的支持，虽然您对我们平时很严肃，但是能感受到您对我的关心和帮助。您传授于我们的不仅是学术知识，工作经验，更多是做人、做事的道理，让我受益匪浅，让我更加努力地工作和学习！衷心地感谢公共卫生学院提供的工作和学习的工作平台，感谢欧阳宁慧老师、袁静老师在学业上的管理、帮助和支持。衷心地感谢国家脑卒中防治工程委员会数据中心（中国卒中数据中心）领导和所有工作人员提供的数据支持，以及在文章撰写过程中提供的技术支持和帮助！衷心地感谢王红老师、周铌老师、梅乔生老师在学术、生活上的关心和帮助。衷心地感谢李丽清师姐、曹世义师兄、殷晓旭师兄和龚艳红师姐在科研工作中的指导帮助，感谢李文祯、甘勇、吴春梅、周艳凤、刘巧艳、童心玥、白玉、颜时娇、付文宁、陈大杰、乔岩、胡赛、王超、李慧、杨宇迪在工作学习中的支持与帮助，感谢社会医学系大家庭中的每一个成员！衷心地感谢伏振、刘富强在论文撰写过程中的帮助和支持，感谢刘婷婷、利国在学习和生活中的帮助和支持。衷心地感谢我的姐姐和姐夫，我生活中的关心和支持，希望你们能健健康康、快快乐乐！158 华中科技大学博士学位论文感谢付谦，希望你明年顺利毕业，成为一个成熟、稳重、爱家庭、爱生活的人！感谢傅一时，一个调皮又懂事的家伙，你的成长就是我的成长，给我带来很多感动，希望你健康的成长，快乐的生活！在这里特别感谢给与我生命的父母，你们教会了我做人做事，有你们陪伴是我最大的幸福！幸福还没来得及就已远去，真的谢谢你们，我挚爱的人！最后，谢谢我遇到的每一个你们！王晓君2018年5月20日159 华中科技大学学位评定委员会办公室印制＾＾＇Ｔ＾：？－－＊＊？．－ｖｉ？－．ｙｔ