重症感染思辨课件

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1、重症感染之困惑（概要）期待医改解决By优雅的猫2012.12.25观点反思重症感染：无定义，死亡率高(轻症感染允许错误)可发生在所有内外科前期处理失败，患方期待高实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗期待多科室合作：个人的见解有限为什么要讲微生物与人类比较TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Clinica

2、lInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1数量重量吨一代时间存在年数IDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策人类从来没有真正战胜耐药确实可行的办法：持续研发新药(投入大，越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheir

3、genes.赶时间能否每次都成功？1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.重症感染—困惑早期充分覆盖治疗1指南和现实冲突244耐药的困惑期待多科室合作5

4、病原体的分析与鉴定3早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期充分覆盖治疗—1Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.1999Feb;115(2):462-74.只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治疗—2LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilat

5、or-associatedpneumonia.Chest.1997Mar;111(3):676-85.感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.早期充分覆盖治疗—3感染性休克指南：2

6、004-2008-2012年指南强调了45分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素贵在：“正确的抗生素”早期充分覆盖治疗—4病例1，骨科术后死亡，15次血培养产气肠杆菌早期很好治，死于晚期感染性休克那么，用什么抗生素？指南教会了我们什么？真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐药菌指导意见结核指南（非结核分枝杆菌指南）SARS，甲流指南。。。。。。。指南和现实冲突—1重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现诱因：差不多临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床影像学检查：典型的少

7、了指南和现实冲突—22007年中国ICU真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICU的时间延长指南和现实冲突—3—诱因基本无参考价值别的病原体也如此所有的vap是经验用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类Internatio

8、nalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970指南和现实冲突—4—来自西班牙的讨论病例：女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？机械通气，ECMO病原体?符合大部分指南。各专