《重症感染1》ppt课件

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1、重症感染的诊断及抗菌药物的选择浙医一院ICU苏群EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidenceoutcomeandassociatedcostsofcareAngusDC,eta1.CritCareMed,2008,29;1303-10病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因病例患者75岁，咳嗽咳痰2天。入院查体：意识改变，血压110/70mmHg，心率110

2、次/分，体温39℃，呼吸频率20次/分，鼻导管吸氧下，SpO292%。脓毒血症？严重的脓毒血症？概念脓毒血症：机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应体温>38℃或<36℃；心率>90次／min；呼吸频率>20次／min；白细胞计数>12×109／L或<4×109／L严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变、肝肾功能障碍脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压感染的诊断易患因素临床表现实验室检

3、查细菌学检查其它检查易患因素高龄糖皮质激素使用恶性肿瘤化疗/放疗移植酒精中毒HIV糖尿病营养失调侵入性操作异物植入肝衰烧伤多发伤没有易患因素并不表示没有发生严重感染的可能，尤其是直接由社区收入ICU的患者临床表现多种多样，隐匿或明显，局限或全身特异性感染的症状和体征大多数的临床表现是非特异的临床表现全身性的症状和体征发热是感染最常见的临床表现畏寒、寒战、低血压、气急、呼吸困难、心动过速、恶心、呕吐、昏睡、兴奋、谵妄或昏迷、淤点、淤斑部位特异性的症状和体征中枢神经系统感染：头痛，癫痫发作，脑膜炎体征或局灶

4、的神经症状呼吸道感染：气急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部听诊湿啰音、干啰音腹腔感染：腹痛、腹肌张力高、恶心、呕吐、腹泻实验室检查常规的实验检查是非特异的白细胞：非感染情况如术后早期、糖皮质激素使用、大量输血也会出现白细胞增多；而年老、脾亢、慢性骨髓病变患者，尽管有急性感染，白细胞数也可能是正常的C-反应蛋白血小板减少血糖增高血乳酸水平升高肝功能障碍细菌学检查标本部位的选择应该在临床表现的指导下进行频繁多部位取标本不仅会产生误导（标本污染或部位定植），也会造成经济浪费，对患者产生不利的风险取自外周留置或中心静脉

5、导管的标本易产生假阳性结果，因为导管易被细菌污染诊断血管内导管相关性血行感染最好的方法是外周和导管内血标本的对比检测洁尿标本和导尿管取得的尿液标本的阈值不同，前者为>105个/ml，后者为>103个/ml抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(1C级)，但不能为了微生物培养而延迟抗菌药物的治疗(1D级)及早行影像学检查以确定感染病灶，一旦明确了感染病灶，立即取得其标本。由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法出ICU检查的患者，床旁超声是最有效的方法(1C)其它检查胸部直立后前位和侧胸位X片B超探测

6、胸水CT检查纵膈、肺和胸膜的病灶如果有胸水行胸膜腔穿刺术经胸廓和/或经食道的超声心动图其它检查中枢神经系统腰穿头颅或脊髓的CT或MRI检查脑电图腹部直立位或侧卧位的平片增强CT检查肝胆系超声肾脏超声早期合适的经验性抗菌药物治疗能降低感染死亡率Durationofdeterminanthypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticalofsurvivalinhumansepticshock2154例脓毒症性休克患者

7、接受了有效的抗生素治疗1h内给予有效抗生素治疗的生存率为79.9%抗生素治疗每延迟1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96抗菌药物最初的经验性治疗应选用一个或多个覆盖所有可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗菌药物，而且抗菌药物在感染组织具有良好的组织穿透力从可能感染部位取得标本进行革兰氏染色在培养结果出来以后更改抗菌药物治疗方案抗菌药物的选择抗菌药物耐药性评估该患者身上曾分离到耐药菌株以前有过抗菌药物治疗史住院或住ICU时间较长医院或ICU中

8、正爆发耐药菌流行来自疗养机构或其它医疗机构的患者免疫性疾病或使用免疫抑制剂ESBLs菌株感染治疗药物碳青霉烯类：疗效最确切，适用于重度感染患者复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者抗菌药物的选择其它病症并存的情况肾功能障碍骨髓抑制慢性或急性肝功能衰竭已存在听力缺陷怀孕过敏史其它使用抗菌药物的一些建议药物的相互作用药物的副作用应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的