《重症感染的治疗》PPT课件

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1、重症感染的治疗思路首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛病例1`患者：王某，男，36岁，籍贯山东北京高碑店污水处理厂工人主诉:意识不清5小时于2008年3月3日17时入院现病史患者入院前5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-8分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120送至我院。查体:口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音处置:气管插管、呼吸机辅助通气;地塞米松40mg入壶后间断使用至70mg;泰能1.0g/灭滴灵0.5gQ12h/5%碳酸

2、氢钠100ml患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动。为进一步治疗收入EICU。既往史、个人及家族史既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤病史，否认输血以及药物过敏史生于原籍，否认疫区居住史。饮酒5年，2-3两/天，吸烟6年，1包/天,适龄结婚，育有1子父母去世，兄弟姐妹10人均体健入院体格检查患者神清，精神差、躁动，经口气管插管，简易呼吸器辅助呼吸；皮肤黏膜无破损；双瞳孔等大等圆，φ2mm，对光反射灵敏，口唇略有发绀；浅表淋巴结无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音，上腹压痛（±）；双巴氏征阴性

3、。T36.5℃HR143次/分RR33次/分BP148/66mmHg入院时辅助检查血常规：WBC17.92×109/L，N79.5%，PLT195×109/LRBC4.43×1012/L，HGB139g/L，HCT41.5%，血气：PH7.18PaCO251.5mmHgPaO262.3mmHgBE-9.0mmol/L胸片：考虑肺水肿，不除外感染入院时胸片入院诊断硫化氢中毒急性呼吸窘迫综合征急性肺水肿代谢性酸中毒诊疗经过（一）入院后立即予患者镇静、机械通气模式SIMV，参数：VT380ml，f16次/分，ΔPS12cmH2O,P

4、EEP4cmH2O,FiO280%。654-2：第1小时10mgQ15min，此后10mgQ1h，共5小时床旁纤维支气管肺泡灌洗：镜下见支气管壁充血水肿，合并出血，以左下肺为主；以100ml生理盐水分次灌洗，灌洗液为洗肉水样抗生素治疗：美罗培南（倍能），克林霉素（福德）营养支持及其他对症治疗诊疗经过（一）入院第2天（3月5日），患者病情明显好转，神清，无躁动，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。逐渐降低呼吸支持力度。于入院第4天（3月6日）加用卡泊芬净（科赛斯）抗真菌、还原型谷胱甘肽（松泰斯）保护肝功能，并继续营养支持、

5、对症治疗。入院后第6天（3月8日），患者症状明显好转，顺利撤除呼吸机拔除气管插管。入院时胸片（3月3日）入院第3天胸片（3月5日）诊疗经过（二）入院第7天（3月9日），患者出现咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴发热体温升至38.8度，WBC升至15.09×109/L，胸片较前加重。入院第9天（3月11日）胸部HRCT示真菌感染征象(烟曲霉菌可能性大)。停用科赛斯，加用两性霉素B脂质体（安浮特克）联合伏立康唑（威凡）抗真菌治疗；停用倍能改为头孢吡肟（马斯平）联合替考拉宁抗细菌，并加用丙球、日达仙增强机体免疫力。入院第12天（3月14日）

6、痰培养为鲍曼不动杆菌、MRSA和光滑念珠菌，换马斯平为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉宁继续抗感染。诊疗经过（二）其间反复查痰培养及血培养，烟曲霉为阴性，并有鲍曼不动杆菌、MRSA、铜绿假单胞、头地霉等回报。并送检G试验3次，第一次（我院微生物科）为强阳性，第二次（北大医院皮肤科）为阴性，第三次（北大医院皮肤科）为阳性；送检GM试验2次（北大医院皮肤科）均为阳性。出院诊断重度硫化氢中毒急性呼吸窘迫综合征混合性细菌、真菌感染严重脓毒症侵袭性真菌感染（肺颅内眼内膝关节腰椎）肺部真菌感染脑脓肿左眼眼内炎右膝关节炎感染性骨髓炎椎间盘炎

7、甲状腺功能减退症尿崩症患者住院期间体温变化情况奇异变形杆菌（3月3日，痰，1次）鲍曼不动杆菌（3月9日-4月9日，痰，10次）MRSA（3月10日-4月20日，痰，11次；6月4日，导管头，1次）铜绿假单胞菌（3月12日-4月2日，痰，7次）屎肠球菌、VRE（3月17日，直肠拭子，1次）肺炎克雷(3月23-24日，痰，2次)人葡萄球菌（4月22日，血，1次）患者住院期间病原学检查结果总结光滑念珠菌（3月4日-4月20日，痰，9次）头地霉（3月9日-4月12日，痰，9次）尖端赛多孢子（3月12日-3月28日，痰，4次；4月28日

8、-5月6日，关节腔液，3次）细菌真菌抗真菌药物使用剂量及时间药物商品名使用时间剂量累计量两性霉素B脂质体安浮特克3.11-3.283.29-4.305.1-5.95.10-6.16.2-6.46.5-6.10200mgQd250mgQd200mgQd250mgQd150mgQ