老退行性瓣膜病的治疗策略旅朝霞

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1、老年退行性瓣膜病的治疗策略大连医科大附属一院心内科旅朝霞概述老年退行性心脏瓣膜病（degenerativecalcificvalvulardiseaseintheelderly）老年钙化性心脏瓣膜病老年心脏钙化综合征发病约占老年瓣膜病的25％老年非风湿性瓣膜病中占80％根据对21世纪心脏病学走向的预测：老年退行性瓣膜病还会继续增多瓣膜胶原的破坏长期磨损和撕裂机械压力瓣膜承受压力↑和高速的血流冲击瓣叶纤维化和钙化慢性炎症肺炎衣原体检出率为83%，宿主对感染的反应钙磷代谢异常瓣叶上磷酸氢钙形式沉积的钙随钙化的严重程度而增高。非胶原蛋白调节异常骨桥蛋白介导细胞的迁移和黏附发病

2、机制（四种学说）临床特点●起病隐匿，发展过程缓慢●病情轻重差距极大●最多见AS（男性多）、MR（女性多）●症状为劳累性呼吸困难，心衰，AS的特点●累及传导系统致心律失常及传导功能障碍●AS的SM听诊常在L3肋间、心尖部●AS出现舒张期杂音→瓣钙化程度较重预后一旦出现症状病情发展较快，预后差。生存率曲线显示●出现心衰症状至死亡约为2年●出现晕厥至死亡约为3年●出现心绞痛至死亡则为5年●MR一旦出现症状，内科治疗5年存活率为80％；10年为60％。●若合并MS，5年存活率为67％；10年为30％。内科治疗●无症状者无需治疗，定期复查（轻者2年；中重者6－12月）●心绞痛：硝酸

3、酯类及钙拮抗剂，尽快手术治疗●关闭不全：强调ACEI及β受体阻滞剂●心衰：按心衰指南处理，尽量避免使用强烈的利尿剂与血管扩张剂●房颤：控制室率，防止血栓栓塞●并存高血压病、CHD、DM及高脂血症:应予以相应治疗●预防感染性心内膜炎经皮球囊扩张术●严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者●严重AS伴明显心功能不全，为瓣膜置换创造条件者●二尖瓣尚柔软的患者●外科手术风险极大的患者适应证介入性治疗经皮瓣膜成形术MitraClip装置经皮瓣膜环缩术MONARC装置经皮瓣膜置入术Ederwads三部分构成：不锈钢支撑架,牛心包瓣纤维制品套袋CoreValve自体扩张人工瓣膜镍钛记忆合金支

4、架，马心包瓣，经鞘管逆向操作近期成功率为74%，死亡率为6%30天总死亡率为12%全世界约10个中心，已发表150例适应证外科手术高危或难以完成患者：●超高龄●左心室功能不全●并发其它严重疾病（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者）外科手术MR瓣环重建术瓣膜置换术AS瓣膜置换术手术适应证（07指南）MR慢性、重度MR，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF>30%,LVSD>55mm（I类，B级）无症状慢性重度MR，LVEF30-60%,LVSD≥40mm(I类，B级）AS有症状的重度AS，AVA<1cm2(I类，B级）无症

5、状的重度AS+CABG或其他瓣膜手术(I类，C级）+LVEF<50%(I类，C级）+运动中有症状(I类，C级）瓣环重建术优点●保留自身瓣膜结构●不用或少用抗凝剂●术后左心功能恢复和远期存活率优于换瓣●手术死亡率低●病人费用降低人工瓣膜置换术人工机械瓣人工生物瓣自体肺动脉瓣膜同种异体瓣膜无支架瓣膜牛心包和猪瓣膜等。瓣膜置换术●是治疗老年性主动脉瓣病唯一选择●生物瓣优点：更符合生理性血流状态；术后仅需抗凝3个月；使用年限在15－20年。●机械瓣具有较好的机械特性，但血栓发生率高，需要终生抗凝；使用寿命达30年，●可明显改善长期生存率和生活质量●国外统计资料:65岁以上手术存活

6、率可达85%～95%，5年存活率达60%评价小结●老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣及二尖瓣，导致AS和MR为多见●药物只能在一定程度上缓解症状，瓣膜置换术是改善生活质量、提高生存率的最佳选择●经皮瓣膜置换术是目前瓣膜病治疗中最有挑战性的领域THANKYOUFORYOURATTENTION!Coapsys修复系统