心脏瓣膜病的外科手术治疗策略

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1、心脏瓣膜病的外科手术治疗策略山东省立医院心外科王正军心脏瓣膜病手术治疗的基本原则在我国，成人风心病的发病率为2.34‰－2.72‰,因瓣膜病变严重可能需要行人工瓣膜置换的大约20万例（按10亿人口计算）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄患者治疗中最关键的决策是外科手术的指征和时间，目的是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差主动脉瓣狭窄手术适应症1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无症状，均应手术2.凡是患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正4.冠心病、升主动脉病

2、变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压差30－50mmHg，或流速3－4m/s）5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者主动脉瓣狭窄手术方式1.直视下主动脉瓣交界分离术：主要针对于严重AS的儿童和青少年患者。适用于交界粘连、钙化不明显的病变。2.AVR术：该疗法最关键的决策是手术的指征和时间。手术死亡率为1－2％。老年、女性、主动脉瓣环及升主动脉壁严重钙化、主动脉瓣环小、合并其他心脏手术的患者，手术风险增加。主动脉瓣关闭不全手术治疗的目的是恢复主动脉瓣形态，改善左心室功能。手术结果取决于患者的LVEF和收缩末期容量。原则上要求在左心室发生不可逆变之前进行手术

3、。主动脉瓣关闭不全手术适应症1.严重AR、左室严重扩大（左室收缩末径＞55mm，舒张末经＞75mm2.无症状伴左室功能障碍，静息时LVEF为0.25-0.49。3.心功能Ⅱ级患者，若UCG显示LVEF进行性下降、左室进行性扩张，运动试验耐力下降，则有明确的手术指征4.心功能Ⅲ或Ⅳ级5.有症状的左室功能障碍的患者6.急性AR患者主动脉瓣关闭不全手术方式1.瓣膜修复术：较少用（残余返流和再手术率高）①瓣膜折叠术；②主动脉瓣环环缩术；③主动脉窦折叠术和提高瓣环术；④交界切开和瓣缘纤维块切除术。2.人工瓣膜置换术：严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法3.特殊问题的处理：（1）细小主动脉根部的扩大：

4、①改良Nicks法；②Manouguian法；③Konno法：主要用于左室流出道狭窄与主动脉瓣环弥漫性发育不全的病人；损伤大，操作复杂。（2）主动脉根部扩大的患者可考虑做Bentall手术二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病人手术治疗的目的是维持正常二尖瓣装置的稳定性，解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，改善心肺血液滞留，从而改善心功能。二尖瓣狭窄手术适应症1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者2.有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者3.超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化、瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有严重MI的患者；4.NYHAⅠ级患

5、者，X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可考虑手术治疗；NYHAⅡ级和Ⅲ级患者，球囊扩张失败又无手术禁忌，考虑手术治疗；NYHAⅣ级患者经内科治疗，控制心衰后可考虑手术治疗。5.单纯MS，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，应进行手术治疗；6.妊娠合并MS如内科积极治疗不能控制者,无论在妊娠何期,可考虑手术治疗;二尖瓣狭窄手术方式1.闭式二尖瓣瓣膜扩张术2.直视瓣膜切开术3.二尖瓣置换术机械瓣和生物瓣的选择二尖瓣关闭不全手术适应症1.瓣口面积小于0.7cm2，或跨瓣压差大于50mmHg，不论有无症状，均应手术2.凡是

6、患者出现心绞痛、晕厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术3.重度AS合并有其他疾病，如冠心病或其他瓣膜疾病，在手术时需一并纠正4.冠心病、升主动脉病变需手术治疗，同时合并中度AS（平均压差30－50mmHg，或流速3－4m/s）5.无症状的重度AS，同时合并左室收缩功能受损表现或活动后有异常表现者窦房结窦房结是心脏的正常起搏点，可自动产生有节律性的冲动，即窦性心律。在一定条件下为适应体内外环境变化，可自动调节其节律，如迷走神经兴奋可使节律减慢。交感神经兴奋可使节律加快。窦房结产生激动频率最高每分钟60～80次。一级起搏点结间束结间束位于窦房结与房室结之间，将窦房结

7、冲动传至房室结，包括前、中、后三条支状传导通道。传导速度为每秒1000毫米。房室结房室结是连接心房和心室的枢纽，其传导速度较慢约每秒200毫米。产生激动的频率为每分钟40～60次。功能：传导作用可呈双向或双径传导，也可发生房室传导阻滞现象。延搁作用传导此处可延搁0.04秒，形成心电图P波后P-R段。起搏作用病理情况下可成为异位起搏点，二级起搏点。房室束、左右束支及蒲氏纤维房室束起于房室结的前端，起传导作用。左右束支有许多纤维组成，呈