心脏瓣膜病介入治疗进展

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1、心脏瓣膜病介入治疗进展浙江大学医学院附属第一医院心内科陈君柱心脏瓣膜传统的瓣膜介入术瓣膜介入术最近进展传统的瓣膜介入术对象：单纯瓣膜狭窄包括：二尖瓣球囊扩张术（PBMV）肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）主动脉瓣球囊扩张术(PBAV)三尖瓣球囊扩张术(PBTV)经皮穿刺二尖瓣球囊成形术是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入术1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床国内约有6万以上的患者技术成功率稳定在95.2％～99.3％之间严重并发症控制在1％以下3～5年再狭窄率在15％～31％左右。经皮穿刺二尖瓣球囊

2、成形术适应证理想适应证⑴瓣口面积0.5～1.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻（如Wilkins超声评分<8分）；⑵窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；⑶年龄在50岁以下的中、青年；⑷心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）；经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证相对适应证⑴二尖瓣瓣叶及瓣下结构病变略重，Wilkins超声计分>8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；⑵外科闭式分离术后再狭窄或PBMV术后再狭窄者；⑶合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；⑷房颤患者及高龄患者；⑸合并仅限左房耳

3、部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。⑹二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；⑺二尖瓣合并急性肺水肿的患者；⑻有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；⑼合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。二尖瓣球囊扩张术病例选择标准病人条件适应征与禁忌征瓣膜超声积分超声心动图积分<8适应征超声心动图积分8-12相对适应征超声心动图积分>12相对适应征或禁忌征二尖瓣瓣口面积>1.5cm2相对适应征0.5-1.5cm2适应征<0.5cm2适应征合并二

4、尖瓣返流轻度相对适应征中度瓣膜条件好相对适应征中度瓣膜条件差禁忌征重度禁忌征合并主动脉瓣病变轻度返流或狭窄相对适应征轻-中度返流或狭窄相对适应征中度以上返流或狭窄禁忌征中度肺动脉高压左室舒张末内径≤35mm相对适应征或禁忌征左室舒张末内径>35mm适应征左心房血栓抗凝治疗后血栓消失适应征抗凝治疗后仍有血栓禁忌征其它情况有栓塞史，TEE无左房血栓适应征外科闭式分离术后再狭窄适应征风湿活动禁忌征老年或未成年人适应征妊娠 预测影响分娩适应征妊娠 预测不影响分娩禁忌征外科手术高危患者人群适应征经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证⑴

5、有风湿活动的患者；⑵左房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者；⑶瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins超声评分12分以上；⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；⑸有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者；⑹有房间隔穿刺禁忌证,如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症心包填塞二尖瓣返流体循环栓塞心律失常心房水平分流其他少见并发症急性肺水肿、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤经皮穿刺肺动脉瓣球囊

6、成形术适应证⑴绝对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥50mmHg；最佳年龄2～4岁，其余各年龄均可施行。⑵相对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差≥35mmHg，但<50mmHg；⑶其他：新生儿重度肺动脉瓣狭窄；重度肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流；合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉导管未闭或二孔型房间隔缺损等；轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄；复杂性先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法，以此来缓解紫绀及促进肺动脉发育；部分隔膜型室间隔完整的肺动脉闭锁，先行射频穿孔闭锁的瓣膜，再采用PBP

7、V术建立右室－肺动脉间的交通。⑷20kg以下的患儿可用聚乙烯单球囊法，20kg以上可用Inoue球囊法。经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术禁忌证合并右室流出道重度狭窄或以其为主者（收缩及舒张期狭窄程度无变化）；重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；伴重度三尖瓣关闭不全需外科处理者；余同一般心血管造影术。并发症一般较少，常见的包括:暂时性低血压及心动过缓,偶尔有肺动脉损伤、穿孔或引起肺动脉瓣关闭不全严重并发症有死亡（心脏骤停），重度重度三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，严重心律失常等。经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术适应证⑴跨瓣压差>50m

8、mHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全；⑵有明显AS的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者；⑶迫切需行非心脏手术者；⑷先天性单纯AS，体重≥l600g；⑸老年钙化性AS：a)不能耐受手术者．b)严重AS需急诊手术者；c)AS导致急性心力衰竭或心原性休克者。经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术禁忌证⑴中度以上的主动脉瓣返流；⑵严重风湿性心脏病瓣膜结构