crrt置换液配方及调整

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1、连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整主要内容CRRT基本概念及原理CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整CRRT相关基本概念肾脏替代治疗(Renalreplacementtherapy,RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis,HD)弥散血液滤过(hemofiltration,HF)对流血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)弥散+对流连续性肾脏替代治疗(Continuousrenalrepl

2、acementtherapy,CRRT):治疗持续时间≥24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分CRRT相关基本概念弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的基本作用原理与机制分子量CRRT置换液的基本组成组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆

3、电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.25<1Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0CRRT置换液配制原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方《ICU中血液净

4、化的应用指南》中华医学会重症医学分会常用置换液类型醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐醋酸盐置换液醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用乳酸盐置换液乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQu

5、alityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289乳酸盐置换液缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(《

6、ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)乳酸盐配方——林格乳酸盐溶液乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用碳酸氢盐置换液优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CR

7、RT*。*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.碳酸氢盐置换液HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级

8、证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会碳酸氢盐配方——Kaplan配方NS1000mLCaCl2(10%)20mLNaCl(0.45%)1000mLNaHCO3(5%)250mL两组交替输入