疑难病历分析课件

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1、疑难病历分析患者，女，49岁，因“视物模糊半年，双下肢浮肿1月”入院。查体：生命体征稳定，右眼视力下降，左眼正常，两侧瞳孔对称等大，对光反射存在，体型微胖，IBM27，心肺无殊，腹平软，无压痛，双下肢轻度浮肿。高血压病史5年，最高血压175mmHg，平时不规律服用药物，血压控制情况不详。诊疗经过半年前，因右眼视物模糊，在某医院眼科治疗，专科检查提示玻璃体浑浊，经相关治疗后未见明显好转，自诉视物模糊有加重现象。1月前开始出现双下肢凹陷性浮肿，朝轻暮重，并自诉上楼梯等活动后气促，休息后缓解，无心慌，

2、无胸闷胸痛，无泡沫样尿，既往无肝病史。当时就来我院心内科门诊就诊。诊断考虑：1、双下肢浮肿：心源性？2、高血压病3、视物模糊原因待查门诊检查结果生化筛查未见明显异常。心肌损伤标记物未见明显异常。血常规、尿常规未见明显异常。乙肝三系未见明显异常。甲状腺功能常规未见明显异常。心电图：窦性心律。心脏、肝胆脾胰肾脏B超：未见明显异常。泌乳素：116ug/ml。入院诊断：1、高泌乳素血症：泌乳素瘤？2、视物模糊原因待查：泌乳素瘤？3、双下肢浮肿待查4、高血压病入院后详细追问病史：平素偶有头胀痛，及双乳流液

3、症状。近来闭经。复查泌乳素：92.6ug/ml。进一步检查生长激素生殖激素ACTH皮质醇上述化验结果均未见明显异常。B超双乳B超：双乳小叶增生。子宫附件B超：子宫多发肌瘤。垂体CEMRI（口头报告）：垂体占位？有增强。患方转上海华山医院。同时MRI报告提示：鞍区占位：脑膜瘤？华山医院门诊脑外科专家与其放射科讨论后，也首先考虑：脑膜瘤并具体告知患方，应尽快行手术治疗，但因病情发现较晚，肿瘤已侵犯视神经及临近血管，右眼失明可能性较大。总结中老年把“视物模糊”当成老花眼，不引起重视（尤其是单侧受损）。

4、患者把主诉重点放在“双下肢浮肿与活动后气促”且有高血压病史扰乱视线真正的双下肢浮肿原因？心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿：（低蛋白血症或维生素B1缺乏）粘液性水肿（甲亢、甲减）经前期紧张综合征：月经前7~14天，可伴有乳房肿痛及盆腔沉重感。药物性水肿（糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂）特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。妊娠中毒症，硬皮症，血清病，间脑综合征，血管神经性水肿，老年性水肿