精神药物的联合应用

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1、精神药物的联合应用首都医科大学附属北京安定医院王传跃精神障碍的药物靶症状精神病性症状（幻觉妄想等）——抗精神病药情感症状（抑郁或躁狂）——抗抑郁药、抗躁狂药焦虑症状（神经症性症状）——抗焦虑药器质性症状（痴呆谵妄等）——促智药等精神病人的联合用药治疗并发的其他精神疾病控制药物副反应增强另一药物的治疗效应(尤其难治性患者)治疗伴发的躯体疾病(老年病人中更常见)788例住院精神病人精神药物使用的一日调查（调查日期1999年11月10日）张广平王传跃76.8%14.0%9.2%788例一日住院病人的诊断构成比788例一日住院病人的用药情况（只包括精神药物）不合理使用示例（mg/d）女，35岁，S

2、CH氟哌啶醇20东莨菪碱0.6安坦8卡马西平200氯硝西泮4心得安20异丙嗪50不合理使用示例（mg/d）男，51岁，SCH氟哌啶醇22安坦4氯硝西泮4艾司唑仑1心得安40异丙嗪25女，44岁，SCH舒必利1000安坦8氟西汀20氯硝西泮2劳拉西泮1.5心得安30常用精神药物使用频度（前5位）常用精神药物使用方案（不包括辅助性精神药物）氟哌啶醇利培酮舒必利碳酸锂碳酸锂+氯丙嗪辅助性精神药物使用频度苯二氮卓类药物使用情况不合理使用示例男，34岁，SCH氯硝西泮2mg/d艾司唑仑2mg/d劳拉西泮1mg/d女，37岁，MD氯硝西泮4mg/d阿普唑仑0.8mg/d劳拉西泮1.5mg/d精神分裂症的

3、药物联用精神分裂症的药物联合治疗分裂症伴兴奋激越的治疗难治性分裂症的治疗阴性分裂症的治疗分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴强迫的治疗精神病性激越的表现运动性不安对刺激的反应性增高易激惹不适当和/或无目的的言语或动作睡眠减少症状的波动性精神病性激越的病理生理学机制基底节多巴胺功能亢进NE能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱精神病性激越的治疗机制使用抗精神病药物抑制多巴胺能功能亢进抑制NE能紧张性使用BDZ增强GABA能的抑制作用抗精神病药的镇静作用镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同镇静作用：D2，H1，1，M1抗精神病作用：D2，5-HT2A肠道外给药控制激越的常用方法快速神经阻滞剂化(RN)快

4、速安定化(RT)快速神经阻滞剂化(RN)传统高效价药物短时间内连续注射氟哌啶醇10-20mg肌注多次重复10-20mg肌注日剂量可高达60mg或以上快速神经阻滞剂化的评价是一种过时的治疗方法高负荷剂量并不比标准剂量更为有效不良反应多且严重EPS、急性肌张力障碍常见静坐不能可加重激越神经阻滞剂恶性综合征耐受性差快速安定化(RT)短半衰期BDZ短时间内连续注射劳拉西泮1-2mg肌注，每隔15-30分钟1-2mg肌注，连续1-3次，无效者4-6次长半衰期BDZ每日规律注射，如氯硝西泮小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射5mg肌注，间隔30-60分钟，连续1-3次小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注BDZ

5、合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮BattagliaJetal.AmJEmergMed.1997;15:335-340.前瞻性,双盲,n=98氟哌啶醇,罗拉西泮或二者合并?罗拉西泮2mg氟哌啶醇5mg合并使用50403020100P=0.014ABS评分小时024681012快速安定化的评价控制兴奋的有效性与RN相当耐受性好不引起EPS半衰期短使患者迅速清醒利于明确诊断便于合并其它抗精神病药物药物交互作用少利于全病程治疗美国急诊精神病学会观点抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZBDZ和非典型药物控制激越的作用优于神

6、经阻滞剂BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗美国急诊精神病学会观点使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物具有明显优势难治性精神分裂症的药物治疗原则原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗现用抗精神病药的剂量增加经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用酚噻嗪类在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等难治性精神分裂症的辅助治疗碳酸锂卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药苯二氮卓类利血平其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、L

7、-多巴抗精神病药+碳酸锂适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者有报道可以导致30-50%的改善增加神经毒性的可能，如恶性征候群抗精神病药+抗癫痫药适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者卡马西平可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见抗精神病药+苯二氮卓类适用于疾病急性