精神药物的合理应用

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1、精神药物的合理应用王传跃首都医科大学附属北京安定医院2常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics3精神障碍的药物靶症状靶症状主要表现药物精神病性症状幻觉妄想等抗精神病药情感症状抑郁或躁狂抗抑郁药抗躁狂药焦虑症状神经症性症状抗焦虑药抗抑郁药器质性症状痴呆或谵妄脑代谢药抗精神病药5抗精神病药：分类第一代(传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂低效价/高

2、剂量:氯丙嗪中效价/中剂量:奋乃静高效价/低剂量:氟哌啶醇第二代(非传统或非典型)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐拉西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平选择性D2/D3受体拮抗药:氨磺必利多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑6抗精神病药：作用机制多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体（D2）阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体（1）7传统抗精神病药：D2受体阻断作用传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞

3、D2、M1、H1和1受体8多巴胺通路9传统抗精神病药与多巴胺通路黑质纹状体通路——锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路———抗精神病作用中脑皮质通路———复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路———催乳素分泌10传统抗精神病药其它受体阻断作用阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用11新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-H

4、T2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞12氯氮平：多受体阻断作用13抗精神病药的受体阻断作用14抗精神病药：治疗作用抗精神病作用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)激活作用(治疗阴性症状)改善认知功能？非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化15抗精神病药：预防复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2

5、w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%16抗精神病药：适应证精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗17抗精神病药：禁忌证禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者18抗精神病药的常见副作用第一代抗精神病药运动障碍(EPS/TD)快感缺乏镇静中度体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长,致命性心律失常风险

6、(硫利达嗪)第二代抗精神病药体重增加(奥氮平、氯氮平)糖尿病高胆固醇血症镇静中度运动障碍(EPS/TD)低血压高催乳素血症(利培酮)癫痫发作(氯氮平)夜间流涎(氯氮平)粒细胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶体混浊(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4919FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆症的行为异常综合征”根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述

7、药物可使死亡率增加1.6~1.7倍，主要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药SymbyaxFDA,2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性20老年患者应用传统药的死亡风险WangPS,etal.NEnglJMed2005;353(22):2335-4122890新用药的老年患者传统药9142例新型药13748例COX风险比(95%CI)传统药1.37(1.27–1.49)低剂量1.14(1

8、.04–1.26)高剂量1.73(1.57–1.90)<40天1.56(1.37–1.78)40–79天1.37(1.19–1.59)80–180天1.27(1.14–1.41)21抗精神病药：用药方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时一次