2013年5月外二科护理查房ppt课件

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1、左硬膜下血肿开颅术后护理查房外二科2013-5-17查房目的:1、通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识2、能运用护理程序护理患者查房时间：2013-05-17查房地点：ICU10床参加人员：全体护理人员及实习生护理查房内容概要问题讨论护理护理诊断及护理措施相关知识提升汇报病史护理评估护理查体简要病史患者，男，60岁，患者于2月前因车祸外伤致昏迷，当时由家人立即送往湘雅附三，湘雅附三急诊行头、胸部CT，在急诊下行“左硬膜下血肿开颅术”及“气管切开术”，术后予心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水、护脑、营养脑神经、化痰抗炎等对症支持治疗，一月后转至航

2、天医院继续恢复治疗，病情稳定于2013年5月6日转入我院，收治我科治疗。患者自受伤以来一直处于昏迷当中，大小便正常，体重减轻。入院诊断：脑挫裂伤左硬膜下血肿开颅术后气管切开术后蛛网膜下腔出血肺部感染护理评估四史：●现病史：患者处于开颅术后、气管切开术后2月，呈睁眼状，神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反应迟钝，GCS9分。颈部已做气管切开，管道通畅，管下局部皮肤压伤，双肺可闻及大量湿性啰音，四肢肌力1级，肌张力正常。予护脑、营养神经、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。●既往史：否认“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”病史，否认

3、“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史；无输血史无疫水、疫区接触史，无重大精神创伤史。●过敏史：否认药物、食物过敏史。●家族史：否认家族有遗传病史。入院体查：T:35.8°C，P：95次/分，R：20次/分BP：133/87mmHg，呈睁眼状，神志浅昏迷，左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔3.0mm，对光反应稍迟钝；GCS9分，颈软，气管已切开，橡胶管处有脓性痰液分泌物，管道通畅，管下局部皮肤压伤。胃管通畅。导尿管通畅，引出黄清尿液。胸廓两侧对称，呼吸运动自如，双肺可闻及干性湿罗音。四肢肌力1级，肌张力正常。格拉斯哥评分GCS肌力分级运动：6-

4、-按吩咐动作0级：无肌力5--对疼痛刺激定位反应Ⅰ级：仅有肌肉收缩4--对疼痛刺激屈曲反应Ⅱ级：仅可平移3--异常屈曲（去皮层状态）Ⅲ级：仅可抬高2--异常伸展（去脑状态）Ⅳ级：可对抗外力1--无反应Ⅴ级：正常语言：5--正常交谈4--言语错乱3--只能说出（不适当）单词2--只能发音1--无发音睁眼：4--自发睁眼3--语言吩咐睁眼2--疼痛刺激睁眼1--无睁眼瞳孔观察：正常：2—5mm变大：大于5mm变小：小于2mm一侧瞳孔散大固定：同侧颅内血肿或脑肿瘤所致的小脑幕切迹裂孔疝。双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑外伤及濒死状态。对光反射检查：1、直

5、接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。2、间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。气管切开套管多久换一次合适？一般来说，如果一次性气管套管需要长期放置的话2—4周可更换一次，如果因为护理不当造成痰液堵塞，气囊漏气等情况需急诊更换气管套管。因为更换气管套管也是一种认为的机械损伤，次数越多，损伤越重，所以重点在于气道管理，保持气道通畅，避免机械刺激。气管套管脱出处理？1、紧密观察病人呼吸是否平稳，血氧饱和度情况。2、如病人已清醒，痰不多，肺部无明显罗音，可不用回置气管套管，用蝶形胶布封闭颈部气管切口。3

6、、如病人仍处于昏迷状态，多痰，或肺部罗音多，且憋气明显，应立即回置气管套管。辅助检查3月11日头、胸部CT示：1、左侧额顶部硬膜外血肿，颅内多发脑挫裂伤伴血肿形成，蛛网膜下腔及脑室系统出血；额顶部头皮血肿；2、右侧脑室旁陈旧性病灶；3、双肺挫伤？炎症？5月9日头、胸部CT示：1、颅脑术后改变，右额叶脑软化灶形成，脑萎缩；2、双侧基底区多发腔梗，脑干可疑梗塞灶；3、脑白质病变；4、双肺弥漫性病变，考虑为感染；5、双侧胸腔少量积液。生化：尿素氮：2.54，肌酐：45.2，尿酸：93，钾：3.11，总蛋白：55.2，白蛋白：30.4，总胆红素：21.3

7、5,门冬氨酸氨基转移酶68.6。输血前四项：乙肝项:HBsAb(＋)问题讨论：患者当前的护理诊断及相应的护理措施护理诊断：1、意识障碍：与颅脑损伤有关2、有窒息的危险：与意识障碍、痰液黏稠有关。3、废用综合征：与意识障碍、长期卧床有关4、清理呼吸道无效：与痰液增多、痰液黏稠有关5、营养失调—低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食有关6、体液不足：与摄入不足、大量出汗丢失过多有关7、有感染的危险：与气管切开、留置尿管、长期卧床有关8、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、意识障碍有关9、潜在并发症：坠积性肺炎10、潜在并发症：便秘意识障碍措施：1：评

8、估记录患者意识障碍的程度；2：严密观察并测量生命体征，遵医嘱予测BP、P、R、SPO2、神志、瞳孔Q1h，并做好病情动态变化的记录，发现