简垂体瘤术后激素替代严励

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1、垂体瘤术后激素替代治疗严励中山大学孙仙纪念医院内分泌科2016年5月28日垂体瘤特点随着年龄增加，检出率增高意外瘤增多主要为无功能性老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型术后垂体功能恢复相对缓慢或难以恢复（垂体功能低下占36～50%）随着年龄增加，术后并发症增加JClinNeurosci.2008;15:1091–1095.NatRevEndocrinol.2010;6:606–608.EndorPract.2013;6:1-20.垂体瘤的治疗观察：无功能小腺瘤药物：PRL瘤首选手术：GH、ACTH、TSH瘤和无功能大腺瘤放疗：药物疗效不佳或术后辅助治疗治疗目标抑制激素

2、分泌亢进摘除肿瘤或抑制肿瘤生长纠正视力和视野缺损恢复和保存垂体功能防止肿瘤复发影像学治愈：术后影像学检查未见肿瘤残留内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌的激素水平恢复正常（理想的治愈标准）术后垂体功能可能的变化功能正常：理想状态功能仍亢进功能低下术后易出现垂体功能减退Nomikos：721例垂体无功能腺瘤，术后1年仍存在腺垂体功能减退（包括性腺、肾上腺皮质和生长激素轴）占69%Fatemi：444例不同类型垂体腺瘤，术后功能减退占50%曾梅芳：215例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体功能减退高达54%（性腺36.7％、肾上腺皮质32.6％、甲状腺28.4％）ActaN

3、eurochir.2004;146:27-35.Neurosurgery.2008;63:709-718.中华内分泌代谢杂志.2012;28:546-550.术后腺垂体功能减退受累的顺序GH促性腺激素促甲状腺激素促肾上腺皮质激素术后激素替代的重要性恢复和维持正常的机体生理功能避免发生相关的病理情况肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等甲减：血脂异常→动脉粥样硬化避免发生相关危象改善和提高生活质量垂体功能减退的症状症状非特异：易漏诊与机体功能减退症状重叠：乏力、纳差、畏寒、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿也可无任何临床症状无明显不适的患者中，有近1/3进行评估后被诊断为腺垂体功能减退可在急性

4、应激时突发垂体危象:肾上腺危象，粘液性水肿昏迷Neurosurgery.2008;63:709-718EndocrinolMetabClinNorthAm.2008;37:235-236.中华内分泌代谢杂志.2011;27:883-886.如何早期发现？无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状，术后均应进行垂体功能的评估诊断主要依据激素的测定必要时行兴奋试验何时进行评估？术后：尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的替代，手术效果的判定术后3个月：暂时or永久，决定激素替代的时间鞍区手术后3个月后垂体功能基本稳定，术后1年功能不全不会再出现明显的改善终身随访：特别是联合放疗者（激素剂量

5、的调整）评估结果的关注点前叶或/及后叶哪条轴线（替代的种类）单条或多条（替代的数量、先后）严重程度（替代的急缓、强度、剂量）暂时或永久（替代的时间）激素替代的方法原则尽量模拟生理状态、缺什么补什么、缺多少补多少、最小有效剂量、个体化顺序先前叶→后叶糖皮质激素→甲状腺激素→性激素？→GH？具体内容补什么、怎么补、何时补、补多少、补多长时间、如何监测、如何调整术后激素替代的现状替代现状肾上腺皮质功能减退15%未行激素替代甲状腺功能减退20%未行替代；开始替代的中50％替代不足量性腺功能减退替代率仅为13.3%-35.9%中国一项对215例内分泌科就诊的垂体瘤术后患者随访中华内分泌代谢杂志

6、.2012;28:546-550.术前未系统评估垂体功能，直接手术术后未再评估、替代和随访随访时间过短替代不足糖皮质激素替代术后1周内应早评估结果判定：非应激情况下有否肾上腺皮质功能减退？中华内分泌代谢杂志.2012;28:96－1028AMPlasmaCortisol<3ug/dL=diagnostic3～20ug/dL=indeterminant>20ug/dL=excludesACTH兴奋试验Riseof<9ug/dLdiagnostic肾上腺皮质功能减退治疗一经诊断，应即开始糖皮质激素替代一般不需补充盐皮质激素糖皮质激素用量和生理剂量相当■氢可20～30mg/d，分2～3次■

7、强的松5～7.5mg/d，8Am2/3和4Pm1/3■不推荐使用甲强龙或地塞米松糖皮质激素的剂量调整最小有效剂量部分患者术后有明显激素撤退表现，与肾上腺皮质功能减退症状相似，可按正常剂量的上限分次给予，症状可在术后1个月内缓解如症状十分严重，糖皮质激素用量可稍高于替代剂量，但应尽快逐步减少至替代剂量，最好在术后1个月内完成如何判断已经替代足量自我感觉：症状体征（血压）尚缺乏客观的实验室检查评判标准血钠、血钾、血糖激素水平特殊情况注意加强患者教育：不可随意停