aecopd合并呼衰—医学课件

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1、AECOPD合并呼吸衰竭医学新进展COPD全球防治会议(GOLD)提出了COPD治疗目标：AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。COPD治疗目标定义：COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。AECOPD的诊断和分型1、AECOPD的诊断标准呼吸困难加重；脓性痰增加；

2、痰量增加。迄今为止没有一个公认的标准。2、AECOPD的分型Ⅰ：具备上述三个症状；Ⅱ：具备上述两个症状；Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。AECOPD的诊断和分型临床表现：COPD加重的主要症状：气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)

3、胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。AECOPD的诱因与病因导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，细菌感染占40%～60%病毒感染占30%。非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。“细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾

4、病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗实验室检查1.肺功能测定：此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性；FEV1<1L提示严重发作。2.动脉血气分析：可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重；pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关，pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气。胸片：23.5%的

5、患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断其它：血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。实验室检查AECOPD抗菌治疗5R原则1. Right patient2. Right time3. Right antibiotic4. Right dose5. Right duration1.严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；2.精神紊乱、嗜睡、昏迷；3.氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO2<40mmHg）和（或）高碳酸血症恶化PaCO2>60mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）。AECOPD收治ICU的

6、指征评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。AECOPD住院治疗方案氧疗 ：氧疗应达到满意的氧合水平：PaO2>60mmHg或SaO2>90%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或面罩。AECOPD住院治疗方案支气管扩张剂和机械通气AECOPD呼吸衰竭：①呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭→无创通气

7、合并痰液阻塞的AECOPD→有创通气。②  痰液增多引流不畅无创通气：NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。（早期成功率达93%，延迟则降为67%。人工气道建立人工气道应首选气管插管上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的SIMV。需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好

8、准备。 此时可以采用SIMV＋PS。AECOPD的发作频率与下列因素有关：戒烟接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗正确运用吸入技术锻炼及康复治疗。AECOPD的