原发中枢淋巴瘤治疗策略

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1、原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略海军总医院神经外科王亚明流行病学原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一类罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤占所有结外淋巴瘤4~6%占所有原发CNS肿瘤的约3%年化发病率0.47/100,000人中位相对生存(RS)期14个月FerreriA&MarturanoE,BestPractResClinHaematol.2012;25(1):119-30;NCCNGuidelineforCentralNervousSystemCancers,version1.2013;VillanoJL

2、etal,BrJCancer.2011;105(9):1414-8;O'BrienPC,SeymourJF.Lancet.2009Oct31;374(9700):1477-8.病灶分布部位%大脑半球38%丘脑/基底节区16%胼胝体14%脑室旁12%小脑9%PCNSL除易累及脑实质外，约有20%的病人有眼部的受累。PCNSL易侵袭室管膜下的组织，进而通过脑脊液播散至脑脊膜。约有16%的病人有脑脊膜的受累。单纯软脑膜受累而无脑实质占位表现的病人在PCNSL中所占的比例不足5%。病理类型病理类型%DLBCL90-95

3、%Burkitt5%边缘带3%T细胞2-3%临床表现由于PCNSL具有多病灶特点，因此患者表现出多种临床症状局灶性缺损(70%)神经精神性症状(43%)高颅内压(33%)癫痫(14%)头疼、眼部症状、精神错乱、嗜睡等FerreriA&MarturanoE,BestPractResClinHaematol.2012;25(1):119-30IESLG预后指数国际结外淋巴瘤研究组(IESLG)对378名免疫系统正常的PCNSL患者进行回顾性分析5个独立不良预后因子：年龄>60岁ECOG体能评分(PS)2~4血清LD

4、H水平高于正常值CSF蛋白水平高于正常值深部脑区*受累FerreriAetal,JClinOncol2003;21(2)266-72*深部脑区包括基底核、胼胝体、脑室周围区、脑干和/或小脑IESLG预后指数国际结外淋巴瘤研究组(IESLG)对378名免疫系统正常的PCNSL患者进行回顾性分析5个独立不良预后因子3个风险等级低危组0~1个不良预后因素中危组2~3个不良预后因素高危组4~5个不良预后因素FerreriAetal,JClinOncol2003;21(2)266-72仅包括所有5项指标数据完整的患者生存

5、率（%）1008060402000-1(n=21)2-3(n=39)4-5(n=15)P=0.00040122436时间（月）治疗原则手术不主张单独放疗无优势化疗后联合放疗，优于单独放疗化疗是目前主要治疗手段，化疗后是否需补加放疗，尚有争议。治疗手术切除病灶尽量避免，只用于活检立体定位活检>常规开颅手术手术切除不能够提高病人的生存率，导致神经系统症状的恶化，推迟化疗开始时间组织学检查前使用皮质类固醇激素，可能会对正确诊断造成干扰，应避免使用激素紧急状况下可用，通过脱水治疗无法控制颅高压。化疗联合放疗优于单纯放疗

6、。1990s前，多采用单纯放疗，但平均生存12-16个月。多项前瞻性研究证实，放疗前给予适当的化疗可使完全缓解率达到30-87%，5年OS可达30-50%。化疗因血脑屏障透过性，可选的化疗药物大致分为三类：药物的血脑屏障透过性差，并且由于毒性无法大剂量使用如蒽环类抗生素、长春花-生物碱类等，其组成的方案如CHOP，几乎对PCNSL无效药物透过血脑屏障的能力较差或中等，但是大剂量使用安全，因此也能在中枢神经系统达到治疗浓度如MTX、-AraC药物的血脑屏障透过性较好，常规剂量即可在中枢神经系统达到治疗浓度如类固醇

7、激素MTX最常应用常规剂量的MTX透过血脑屏障进入中枢神经系统的能力较差。因此为达到脑实质及脑脊液中的有效浓度，MTX的给药剂量和输入速度都十分重要。病人接受小于3g/m2剂量的MTX不可保证达到脑脊液中杀灭细胞的浓度（1μmol/L）。但如果为3小时内快速静滴3g/m2的MTX，可持续达到到脑脊液中杀灭细胞的浓度。使用更大剂量的MTX（>3g/m2）需对病人进行严格的监护，对于老年患者和肾功能不全的患者以上是不适用的。3.5g/m2剂量的MTX的有效性和耐受性均较好，目前可作为治疗PCNSL既保证有效性，又兼

8、顾安全性的常规方案。一线治疗：大剂量MTX为基础的联合化疗入组人数治疗方案MTX剂量ORR(%)CRR(%)2年OS(%)5年OS(%)神经毒性(%)25AaCMOP3g/m2/21d72787056052MNO3.5g/m2/7d948775402552BnMOP3g/m2/14d816969NR1241AIMT3.5g/m2/21d83565041NR30MNOR3.5g/m2/