原发纵隔大b细胞淋巴瘤诊治策略

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1、原发纵隔大B细胞淋巴瘤诊治策略作者：曹军宁来源：医师报2013-08-2114:08点击次数：2032发表评论分享到·新浪微博·QQ书签·百度文库·人人网·开心网·豆瓣·QQ空间原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBCL）在 2008 年版的“世界卫生组织淋巴瘤分类”中已经被明确为一种独立类型淋巴瘤。将 PMBCL 从弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）中区分出来，主要是基于对 PMBCL 独特的临床和免疫表型，特别是对其分子生物学特征的认识。既往在 REAL 分型（Revised European-Ameri

2、can Lymphoma Classification）中，PMBCL 被认为是来源于纵隔的 DLBCL 的一种亚型。疾病特征 属少见淋巴瘤亚型 临床表型独具特色分子生物学 最新研究表明，PMBCL 的分子生物学特征更多地与结节硬化型霍奇金淋巴瘤基因表达有重叠，如 PMBCL 和结节硬化型霍奇金淋巴瘤具有相同的关键信号转导通路，即 JAK-STAT通路和 NF-kB 通路。另外，肿瘤细胞获得性免疫豁免机制也在PMBCL 发病机制中发挥了作用，即恶性细胞与其周围非肿瘤性免疫细胞的相互作用，组织学表现为炎性细胞

3、的浸润。PMBCL的免疫表型表达 CD19、CD20、CD22、CD79α、BOB1、PU.1、OCT2、PAX5、BCL6 和 IRF4。PMBCL 也表达 CD30，但染色强度较霍奇金淋巴瘤弱，不表达 CD15。临床表现 PMBCL 是一种少见的淋巴瘤亚型，仅占非霍奇金 淋 巴 瘤（NHL） 的 2%~4%。PMBCL 好发于 30~40 岁成人，女性多见；也可见于大年龄儿童和青少年，临床特征与成人相同。PMBCL 的首发病灶位于前纵隔，大肿块多见，可伴有胸腔积液和心包积液，或伴有上腔静脉综合征。PMB

4、CL以胸腔局限病灶为主，很少累及骨髓，80% 患者临床分期为Ⅰ ~ Ⅱ期（表 1）。在世界卫生组织分类中，PMBCL 的诊断要求除外横膈以下病灶累及，以除外全身性DLBCL伴纵隔侵犯。由于明确 PMBCL 作为一种独立 NHL 亚型的时间较短，并且其发生率很低，目前缺乏针对 PMBCL 的前瞻性临床试验。PMBCL 的治疗推荐基本来源于DLBCL 的治疗研究。现有的一些PMBCL 临床研究大多是回顾性研究，或是 DLBCL 前瞻性研究中针对 PMBCL 的亚组分析。化疗策略联合利妥昔单抗优于单纯化疗MinT

5、 试验是针对年龄 18~60岁、国际预后指数（IPI）评分为0/1 的低危 DLBCL 患者的随机前瞻性临床试验，比较 RCHOP样方案和 CHOP 样方案的疗效和安全性。PMBCL 患者亚组分析结果显示，在全部入组的 824例患者中有 87 例 PMBCL 患者，其中 43 例接受 CHOP 样治疗、44 例接受 RCHOP 样治疗，大肿块患者化疗后接受放疗。在87 例 PMBCL 患者中，RCHOP组的完全缓解 / 不确定的完全缓 解（CR/CRu） 率（52.3% 与32.6%）、3 年无事件生存（E

6、FS）率（78% 与 52%） 优 于 CHOP组（P=0.012）。两组患者 3 年总生存（OS）率分别为 89% 和78%（P=0.158）。研究表明，利妥昔单抗显著改善 PMBCL 患者缓解率和 3 年 EFS 率，其生存期接近 DLBCL 患者。该研究系随机试验中非预先设定的亚组分析结果，存在一定的局限性，可供临床参考。历史对照的回顾性研究同样显示，RCHOP 方 案 较 CHOP方案对于 PMBCL 有治疗优势。来自希腊的一项回顾性研究具有 相 对 较 大 的 样 本 量，76 例PMBCL 患 

7、者 接 受 RCHOP 治疗 和 45 例 接 受 CHOP 治 疗，加 或 不 加 局 部 放 疗。RCHOP组、CHOP 组中位随访时间分别是 48 个月和 114 个月。结果显示，两组 EFS 率分别是 80%和 47%（P<0.0001），OS 率 分别是 89% 和 69%（P=0.003），5年淋巴瘤相关生存率分别是 91%和 69%（P=0.001）。 来 自 新 加坡的回顾性研究对比 PMBCL 患者接受 RCHOP 方案（27 例）与 CHOP 方 案（14 例） 的 疗效，CR 和部分缓

8、解（PR）患者均加放疗。中位随访时间为 31个 月，RCHOP 组、CHOP 组患者 PFS 率 分 别 是 88% 和 36%（P=0.002），OS 率分别是 87%和 57%（P=0.04）。鉴于目前的证据，尽管缺乏前瞻性随机对照临床试验，人们仍可认为联合利妥昔单抗较单用传统化疗可改善 PMBCL 患者的疗效和生存。第三代强烈化疗方案优于 CHOP 但未超越 RCHOP在利妥昔单抗问世之前，一些医学中心采用