黄茂cap的诊断与抗菌治疗

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1、南京医科大学第一附属医院呼吸科黄茂社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗肺炎pneumonia定义包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等分类(一)按病因分类1、细菌性肺炎G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌G–杆菌、大肠埃希菌、军团菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。2、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等3、非典型病原体所致肺炎军团菌、肺炎支原体、衣原体等4、真菌性肺

2、炎白色念珠菌、曲菌、放线菌等5、其他病原体立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）寄生虫（肺包虫、吸虫等）等分类(二)按解剖学分1、大叶性肺炎病变累及一个肺段或肺叶2、小叶性肺炎细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症3、间质性肺炎肺间质炎症分类(三)获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)主要致病菌:肺炎球菌（40%）、G–杆菌（20%）、军团菌（10%）、肺炎支原体（5%）、衣原体（5%）等2、医院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)主要致病菌:G-杆

3、菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血杆菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄球菌（10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等肺炎的临床表现可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰发热、胸痛呼吸困难其他休克、败血症、脑膜炎等重症肺炎---肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时CAP的临床重要性社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的10

4、％,占抗生素使用的75％CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和/或闻及湿性罗音4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移5.胸部χ线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断痰细菌学检查标本的采集,送检痰液标本的采集尽量在抗生素治疗前采集先行漱口,指导或辅助

5、患者深咳嗽,留取脓性痰送检无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高送检尽快,不得超过2h.4℃保存的标本(肺链除外)24h内检查合格的痰液标本鳞状上皮＜10个/低倍视野,多核白细胞＞25个/低倍视野,或两者比例＜1:2.5病原学诊断方法的选择1.门诊的轻～中度CAP患者不必常规做病原学检查,只有初始治疗无效时才需要做2.住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿刺,抽取胸液做常规,生化及病原学检查3.下列情况需要做侵袭性诊断检

6、查(1)经验性(特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者(2)怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明确病原时(3)免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者(4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.CAP患者的住院标准符合下列条件之一的CAP患者1.年龄≥65岁2.存在下列一种基础疾病或相关情况①COPD⑦糖尿病②慢性心,肾功能不全⑧精神状态异常③恶性实体肿瘤或血液病⑨脾切除术后④获得性免疫缺陷综合征(AIDS)⑩器官移植术后⑤存在误吸因素⑾慢性酗酒或营养不良⑥1年内因CAP住过院⑿长期应用免疫抑制剂3.存在下

7、列一项体征者(接下页)4.存在下列一项实验室或影象学异常(接下页)CAP患者的住院标准3.存在下列一项体征者①呼吸频率≥30次/min②脉搏≥120次/min③动脉收缩压＜90mmHg④体温≥40℃或＜35℃⑤意识障碍⑥存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎CAP患者的住院标准4.存在下列一项实验室或影象学异常①WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或N＜1×109/L②呼吸空气时PaO2＜60,PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50③血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L④Hb＜90

8、g/L或红细胞压积(HCT)＜30%⑤血浆白蛋白＜25g/L⑥有败血症或DIC的证据⑦胸片病灶累及1个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞,积液我国制定的重症肺炎诊断标准1、意识障碍2、呼吸频率>30次/分3、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需要机械通气治疗4、血压<90/60mmHg5、胸片显示双侧或多叶病变，或