cap起始治疗无反应的诊断及应对课件

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1、社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对MAP-Number:L.CN.GM.07.2013.1062施毅南京军区南京总医院呼吸科CAP治疗反应治疗天数012345678930微生物应答临床应答免疫应答123A1.肺泡内细菌数量2.免疫反应水平3.症状和体征的严重度细菌清除的天数不同的病人并不相同肺炎严重程度影像反应44.肺内炎症病灶的清除AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定义治疗反应时间点判断标准判断表述1天3天7天2周一月1.临床症状和

2、体征2.理化指标3.影像学表现治疗失败病情进展无反应吸收延迟2早期临床恶化早期临床起效晚期临床起效无反应肺炎晚期临床恶化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)01234567肺炎的治疗转归3疾病严重程度正常CAP的治疗反应(2007ATS指南)4临床恢复(肺炎链球菌)退热2～4天白细胞正常4天罗音消失7天20～40%治疗的3个阶段起效期：1～3天，24～72h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3天后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状

3、和体征开始消失MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.临床稳定定义ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困难临床症状改善间隔8h测定体温<100°F白细胞计数降低体温≤37.8°C心率≤100bpm呼吸频率≤24bpm收缩压≥90mmHg动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg意识稳定体温呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)血流动力学(动脉血压和心率)精神状态退热超过24h脉率<100次呼吸急

4、促缓解临床可口服进行补液低血压症状缓解无缺氧白细胞计数增加非细菌感染无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.CAP临床稳定时间

5、HalmEA,etal.JAMA.1998May13;279(18):1452-7.6临床稳定的定义中位时间(天)定义体温℃(℉)O2饱和度呼吸频率/minPSI(Ⅰ-Ⅲ)PSI(Ⅳ)PSI(Ⅴ)所有患者A≤38.3(101)≥90≤243353B≤37.8(100)≥90≤243463C37.2(99)≥92≤244675D≤37.2(99)≥92≤2067106E≤37.2(99)≥94≤2069137住院CAP症状稳定的时间一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状

6、恢复时间结果：平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.7CAP症状改善时间在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善64%的患者⩾1CAP相关临床症状MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)正常CAP的治疗反应(2007ATS指南)影像学恢复50岁以下肺炎链球菌肺炎，4周，完全恢复仅60％老年、COPD、酒精中毒

7、、有菌血症、及其它合并症吸收25％肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.肺炎吸收相关的因素年轻快非吸烟非住院的CAP宿主因素老年合并症慢多叶段CAP酗酒吸烟快支原体肺炎衣原体肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血症慢军团菌肺炎混合感染10单叶和多叶段肺炎的吸收时间MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;

8、149(3Pt1):630-5.持续存在影像学异常可能性诊断后时间(周)单叶段多叶段Kaplan-Meier预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关持续存在影像学异常可能性时间(周)持续存在影像学异常可能性时间(周)MittlRLJr,etal.