重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题

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1、中南大学湘雅医院陈琼qiongch@yahoo.com.cn重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎---老年医学的难题，呼吸科医生经常遇到的严重临床问题重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎重症肺炎定界标准肺炎病变范围对器官功能的影

2、响影响预后的危险因素？重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfe

3、ctiousDiseases2007;44:S27–72)肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很困难现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机

4、械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变VAPvsARDS临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周围血WBC4×109/L,11×109/L<4

5、×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！MDR危险因素先前90d内接受过抗菌药物本

6、次住院≥5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院≥2次家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带MDR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和/或治疗重症HAP诊断标准(中国)晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）存在高危因素者医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院获得性肺炎危险因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入2.医源性因素：长期住ICU、人

7、工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associatedPneumonia)气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重症VAP诊断标准主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO

8、2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白