鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗

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1、鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科鼻腔副鼻窦肿瘤发病情况病因解剖病理诊断治疗原则鼻腔副鼻窦肿瘤放射野设计颈部淋巴结的处理预后影响预后的因素放疗前准备工作放疗并发症的处理发病情况头颈部肿瘤占全身肿瘤的5-30％鼻腔副鼻窦肿瘤占头颈部肿瘤的3-10％国内50-60岁高发男女比例1.5:1国外60-70岁高发男女比例2:1发病情况国内统计:（鼻腔鼻腔副鼻窦肿瘤中）鼻腔癌：55.3％上颌窦癌：34.6％筛窦癌占：4.4％额窦癌占：4.1％蝶窦癌占：0.4％发病原因与环境有关长期接触镍或铬慢性副鼻窦炎鼻腔解剖鼻前庭鼻甲鼻道上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口中

2、鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口下鼻道鼻泪管开口中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位鼻中隔恶性黑色素瘤占25-50%副鼻窦解剖副鼻窦是鼻腔周围含气的骨腔,共四对：上颌窦、筛窦,蝶窦,额窦副鼻窦的生理功能:一般认为对鼻腔的加温、加湿和共鸣机能有辅助作用。鼻窦粘膜的纤毛运动均朝向窦口,使分泌物经此排入鼻腔上颌窦解剖在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30ml，5-6个壁前壁：有眶下神经孔内壁：鼻腔外侧壁顶壁：眶底底壁：牙槽突及硬腭外侧份外后壁：两壁间无明确界限,后壁有翼板及翼腭窝筛窦解剖筛窦每侧约十个气房以中鼻甲附着缘为界分前后两组。上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔

3、外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏而侵及眶内。鼻腔副鼻窦的淋巴引流鼻腔淋巴引流前1/3部位→Ⅰ区,Ⅱ区淋巴结后2/3部位→咽后及Ⅱ区淋巴结鼻腔肿瘤<5cm,Ⅱ区淋巴结转移<10％鼻前庭癌约20％出现淋巴结转移，其中15%为双侧鼻腔副鼻窦淋巴引流上颔窦淋巴引流→Ⅰ,Ⅱ区淋巴结筛窦淋巴引流→Ⅰ区和咽后淋巴结面部皮肤受侵→耳前淋巴结晚期病变→对侧Ⅰ,Ⅱ区淋巴结偶见Ⅴ区淋巴结转移颈部淋巴结引流示意图肿瘤范围与临床症状鼻腔筛窦:鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢泪等上颌窦:面颧部肿胀、面麻、龈腭肿物、牙痛,牙齿松动或脱落、张口困难、眼球外凸、复视。蝶窦:头痛、海绵窦

4、受侵出现相应的颅神经症状（海绵窦综合症Ⅴ1.2,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅱ）上颌窦癌侵及硬腭男，50岁，689958低分化鳞癌疗前术前放疗60Gy结束鼻腔副鼻窦常见肿瘤病理分类良性:内翻性乳头状瘤、血管纤维瘤、神经纤维瘤及软骨瘤等恶性:高分化鳞癌最多见,约占40%低分化及未分化癌约占20%腺癌中以囊腺癌最常见占6%嗅神经母细胞瘤占5%恶性黑色素瘤占1%诊断临床症状及体征:详细查体影像学检查:CT或MRI超声波等X光片组织学检查:必要时免疫组化鉴别诊断疗前术前放疗60Gy结束疗前术前放疗60Gy结束疗前术前放疗60Gy结束疗前疗前放疗DT48Gy疗前放疗DT48Gy鼻

5、腔副鼻窦肿瘤的治疗原则分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：R与S治疗效果相似晚期病变以综合治疗﹙R＋S﹚为主。分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗肿瘤消退不理想,再行手术治疗。鼻腔筛窦肿瘤鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则综合治疗R＋S为主大出血等特殊情况时可S＋R肿瘤晚期无手术指征者单R拒绝手术或因其它严重疾患不宜手术者单R。上颌窦肿瘤放疗前准备工作口腔处理洁齿，拔除残根，补龋齿，治疗牙周炎等（为避免发生放射性骨髓炎，患者放疗后3年内不能拔牙。放疗后颌骨的部分血管发生狭窄或闭塞致使供血不良,创伤后极易感染坏死）＋放疗前准备工作上颌窦开窗取活检保持引流通畅,减轻炎症,减

6、少乏氧细胞,提高放射敏感性我院总结开窗引流和未开窗引流的5年生存率分别为31.3%和19.8%放疗前准备工作上颌窦开窗注意事项选位准确开窗口足够大,壁光滑,方便其治疗操作避免伤及周围正常组织及器官上颌窦后壁骨质破坏取活检时,避免过深伤及该部位血管丛引发出血不止放疗前准备工作上颌窦开窗后的处理开窗后出血多者应行窦腔填塞,出血少者可直接置入带侧孔的乳胶管,亦可用盐水纱条保持引流通畅开窗24小时后取出填充物,置入侧孔管用生理盐水冲洗,每日1-2次,必要时加用抗菌素放射野设计及放疗技术皮肤标记:整体挡铅:多叶光栅:调强适形:Simulatorandportalf

7、ilmsSimulatorandportalfilmsIrradiationfield颈部淋巴结的处理鼻腔癌淋巴结转移率约10%,因此不常规做颈部预防照射鼻腔恶性黑色素瘤的淋巴结转移率为20%鼻腔肿瘤是否颈部预防性照射应根据病理、原发灶范围等情况而定颈部淋巴结的处理鼻腔筛窦癌（我院资料）疗前20%淋巴结转移↗预防照射组淋巴结转移率7%疗后↘未预防照射组淋巴结转移率8%因此,鼻腔筛窦癌不做常规颈部预防颈部淋巴结的处理上颌窦癌:总的颈部淋巴结转移率11-27%鳞癌淋巴结转移率14-16%,囊腺癌约1-5%T3-4的淋巴结转移率＞30%未选择性颈预防照射淋巴结

8、转移率15-33%预防照射者淋巴结转移率几乎为0颈部淋巴结的处理早期鼻腔副鼻窦癌