鼻腔鼻窦恶性肿瘤

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1、耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第二篇鼻科学及颅面疾病（5）第十七章鼻部肿瘤及颅面部骨增生性疾病提纲概述治疗进展综合治疗理念传统手术与经鼻内镜手术学术争议课后题案例患者，男性，45岁，主诉：单侧渐进性鼻塞，涕中带血半年，伴头痛，吞咽困难，张口受限。入院查体：鼻腔后端及鼻咽部可见灰白色新生物，表面欠光滑，出血倾向明显。鼻窦CT如下图所示：鼻窦CT示右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏遇到鼻腔鼻窦肿瘤，怎么办？良性肿瘤概述恶性肿瘤第一节概述良性肿瘤特点种类繁多，分类多样。（四

2、十多种）不同的肿瘤有各自的特点，好发部位多侵及临近器官，临床上难以判断原发部位临床表现大多相似，需与恶性肿瘤鉴别，病理确诊。部分肿瘤虽属良性，可造成类似恶性肿瘤的破坏，如手术切除不彻底，可复发，恶变第二节鼻腔及鼻窦良性肿瘤真性肿瘤血管瘤（最为常见）腺瘤淋巴管瘤骨瘤分类神经源瘤纤维瘤脂肪瘤黏液瘤牙源瘤囊肿息肉脑膜脑膨出假性肿瘤内翻性乳头状瘤（易复发）成釉细胞瘤髓外浆细胞瘤（低度恶性）特殊肿瘤良性肿瘤概述恶性肿瘤第三节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤恶性肿瘤的特点大多属原发解剖位置比较隐蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，难以引起重视，

3、致早期不易确诊临床表现类似晚期向邻近组织侵犯，不易判断原发部位预后差流行病学较为常见：国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%～3.66%，国外报道为0.2%～2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。鼻窦多于鼻腔，以上颌窦多见（60%～80%）。以鳞癌多见，约占70%～80%，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。肉瘤占10%～20%，好发于鼻腔及上颌窦，以恶性淋巴瘤为最多。流行病学癌与肉瘤发病率之比8.5:1。男女比例：1.5～3.0:1。癌多发生于50～70之间，肉瘤多见于青年人。病因不明免疫功能低下长期慢性化脓

4、性鼻窦炎良性肿瘤恶变或恶性肿瘤伴生接触致癌物质（镍、砷、铬等）外伤（肉瘤病人常有外伤史）Busutil（1978年）报道1720例鼻息肉患者中，发现有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸润癌表现。Cynpyhob报道27%的患者曾经有反复鼻息肉切除史。Lesperance等（1995）报道51例鼻内翻乳头状瘤中，14例（27%）伴有鳞癌，其中6例为同时性，8例为异时性。病理类型鳞癌（占80％）腺癌腺样囊性癌淋巴上皮癌未分化癌移行上皮癌乳头状瘤恶变基底细胞癌恶性黑色素瘤转移主要为局部扩展（邻近重要器官，功能丧失，危及生

5、命）远处转移少见，晚淋巴转移途径主要途径：病灶——后鼻孔附近的淋巴丛——咽侧、咽后隙外侧淋巴结——同侧颈深淋巴上群第二途径：破坏上牙槽突、鼻窦骨壁、面颊皮肤后，可直接向耳前、颌下淋巴结转移。另一个角度全身许多器官的恶性肿瘤也可能转移至鼻及鼻窦部。如肾脏、肝脏、肺和支气管等。预后早期诊断，合理治疗，治愈率较高。癌较肉瘤较好，年龄大者较年轻者好，筛窦和额窦预后险恶鼻腔筛窦癌5年生存率RS综合治疗国内36%～48%12%42%～64%国外35%～48%43%13%～68%我院33%43%（R+S）21%（S+R）预后上颌

6、窦癌总5年生存率31～46%RS综合治疗国内16%～24%12%31%～52%国外21%～34%50%33%～66%我院64%29%根据临床分期5年生存率ⅡⅢⅣN（－）*N（＋）*国内50%35%～38%9%～31%88%12%国外75%36%11%----鼻窦癌临床表现临床表现鼻塞：多为一侧，间歇→进行性→持续，鼻出血或流血性分泌物：凡在成人，一侧鼻腔反复涕中带血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度怀疑。疼痛与麻木：早期症状，多为神经痛。如眶下神经受压，一侧面颊部，上唇及上列牙齿麻木感，怀疑早期上颌窦癌。邻近器官：晚期

7、症状，流泪与复视，磨牙疼痛或松动，面颊部畸形，张口困难（翼腭窝，颞下窝，颞窝），颈部肿物（淋巴结转移），恶病质诊断症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。40岁以上患者，症状为一侧性，进行性者更应仔细检查。鼻腔及鼻内镜检查活检及细胞涂片，必要时多次活检。CT，MRI对诊断及治疗价值大。手术探查，术中冰冻颈淋巴结活检：穿刺被忽视的体格检查①面部的对称性，任何部位的局部肿块或肿胀；②眼部检查：眼球活动范围，视力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；③耳部检查：评价中耳压力变化，检查是否存在咽鼓管功能障碍或阻塞；④口腔检

8、查：检查是否有口腔肿块或隆起，牙齿松动，常提示鼻腔或鼻窦肿瘤；⑤下颌骨偏移：牙关紧闭是翼内肌受累的征象；⑥脑神经：特别检查I～VI对脑神经；⑦鼻内检查：鼻内镜是鼻腔和鼻咽部检查的理想手段，鼻黏膜会出现细微的差别；⑧颈部检查：有助于颈部病变的评价鼻腔肿物左上颌窦癌，骨窗位左上颌窦癌，软组织窗位左上颌窦癌，内镜像左上颌窦癌，软组织窗位右上颌窦癌（软组织窗位）侵入