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1、浙江临床医学2013年11月第15卷第11期浙江临床医学2013年11月第15卷第11期?1745?鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的进展孙哲(综述)？王文忠(审校)？鼻腔鼻窦恶性肿瘤(SNMs)是耳鼻咽喉科较复发现象。[&9]少见的肿瘤性疾病，国内外统计占全身恶性肿瘤的？内镜手术也存在问题和不足：(1)操作难度较大，[1~3]1%〜3.66%oSNMs原发于鼻腔者较少，其病理类型并可能导致手术时间过长。(2)大量出血时止血及手术以癌为主，占80%以上，肉瘤约占10、20%。原发于鼻操作较困难。(3)难以对肿瘤整块切除。虽然传统的鼻外、窦者以上颌窦最为常见，占60%~80%,筛窦10%〜20%,颅面进
2、路也不能全部做到整块切除肿瘤,但内镜下手术额窦及蝶窦均5%。其病理类型包括鳞癌(SCC)、腺癌更难做到肿瘤的整块切除。零碎切除可能导致肿瘤种植，(AC)、腺样囊性癌(ACC)、嗅母细胞瘤(ONB)、恶性增加局部复发和远处转移的危险。虽然对零碎切除存在[1~3]⑼黑色索瘤(MM)、神经内分泌癌(NEC)、恶性淋巴瘤等。争议：Nicola等经冷冻切片证实恶性肿瘤的分块切除本病总体的预后较差，鼻腔鼻窦的解剖结构复朵，肿瘤并不影响肿瘤治疗结果，认为仅需整块切除肿瘤根部侵[10]的病理类型繁多，多数患者在就诊时肿瘤已有广泛浸润，犯周边的区域即可。Zimmera等认为有些肿瘤呈膨胀没有统一的分类、分期
3、标准及标准化治疗方案。如何选性生长,但只在肿瘤的原发处（根部）才侵及周边结构，择最合适的治疗方案，是目前临床上正在总结和研究的鼻内镜卜'零碎切除远端肿瘤组织,而在肿瘤根部组织整重要问题。块切除,5年无瘤生存率亦可达91%o但目前颅面进路[1,2]仍是SNMs手术治疗的金标准，整块切除作为肿瘤手1?外科治疗术的原则,这些将直接影响内镜手术的选择。选择内镜手术治疗SNMs,需要术者具有足够的内镜手术和肿瘤手1.1?手术方式的选择？手术是冃前SNMs治疗的主要术的技术经验，在充分评估内镜下视野、操作，以保证手段，可按手术进路分为鼻外进路、颅面进路,完全鼻[2~9]切缘为前提下选择合适的病例。[1
4、,2]内进路和内镜辅助外进路。传统的鼻外进路鼻窦切？总结各报道,认为目前在如下情况可选择行内镜手除的术式已很成熟，其主要弊端是面部创伤和瘢痕。于术：（1）鼻腔肿瘤，范围局限、早期、低度恶性的鼻窦上世纪90年代末，开始有报道使用鼻窦内镜手术治疗肿瘤。（2）作为传统外进路手术的补充手段，即鼻内镜SNMso随着对鼻-颅底解剖结构口益加深的理解，以及辅助外进路手术。（3）晚期姑息性手术,老年或体质不鼻内镜设备及手术技术的发展：使用导航系统、多角度镜、耐受开放性手术者。若已有颅底侵犯，甚至扩展至硬脑弧形吸切、动力系统和带吸引的电凝；采用鼻内中线开[1,2]膜及更广泛者，仍被认为需要行正规颅面联合手术
5、。放术、上颌窦内侧壁切除术，完全鼻内入路和经颅联合T4a、b期肿瘤必须开放性手术才能切除者，被视为内镜鼻内入路等术式，使得内镜下几乎能切除各鼻窦所有区手术禁忌。[1,2,4,5]域的肿瘤。并已有较多报道鼻内镜下手术叮以完？肿瘤病理类型也是影响手术方式选择的因素。国内全切除肿瘤，保证生存率，同时明显减少创伤，并可镜[11]白伟良等认为嗅母细胞瘤、腺样囊性癌、鳞癌比恶性卜•修复颅底缺损，并发症发生率明显低于传统外进路手黑色素瘤和间叶来源恶性肿瘤在鼻内镜手术中更易做到[6〜9]术，是较好的替代鼻外进路的方式，但目前仍处于总[12]完整切除，且可保证生存率。而Lund等则认为鼻内结研究阶段，并未广
6、泛开展。镜手术对恶性黑色素瘤的疗效不低于传统鼻外入路手术。[「7]?内镜手术具有以下优势：（1）视野放大、清晰，由此可见，口前各学者之间研究结论尚未一致。但对于更容易分辨肿瘤，切除更加精确,最大限度保留正常组早期、病变局限、局部侵袭力小的肿瘤，认为内镜手术织、避免畸形。（2）并发症少，面部无切口，手术创伤小，不亚于甚至优于外进路手术；较高级别肿瘤，可先内镜恢复快。（3）自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至下手术，操作不满意时，于术中改行外进路手术。？纸板的脑膜缺损均可经此径路于内镜或显微镜下进行修1.2?安全界和修复的选择？由于SNMs的病理类型繁多，复。（4）术后鼻内镜复查方便，能早期发
7、现隐蔽部位的尚无统一的手术安全界标准。准确判定安全界是精确切除的基础。术前影像学检查对手术切除范围的判断非常[13,14]作者单位:233000?安徽蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉科重要。术屮则依据瘤体及安全界判断。不同临床级?1746?浙江临床医学2013年11月第15卷第11期另U、病理类型，乃至亚型的肿瘤，手术安全界应不相同。？但由于IMRT的放疗野很精确,靶区却是依靠医生判对于临界侵犯眼眶,如单纯侵犯眶骨膜、纸样板
