机械通气及人工气道建立及管理

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1、机械通气及人工气道建立和管理中国医科大学附属第一医院重症医学科：张晓春2009年6月临床病例患者：高**，男，76岁，2009年6月1日以“腹痛三天，发热、黄疸一天”为主诉急诊入院入院诊断：胆囊结石，肝内外胆管结石，急性梗阻化脓性胆管炎，胆囊炎急诊全麻下行胆囊切除、T管引流术，13:00手术结束，麻醉苏醒，转入外科病房监护室继续治疗术后20：00病人病情变化发热，体温38.9℃呼吸系统：呼吸频率增快，30-40次/分，自述呼吸费力，血氧饱和度下降，吸氧浓度由鼻塞吸氧4L/min上调至面罩吸氧10L/min，脉搏血氧饱和度下降至88-92%，采血气分析示PaO245mmHg，PaC

2、O225mmHg……循环系统：病人心率逐渐增快至120-130次/分，血压升高至170/90mmHg液体容量：每小时尿量减少至20-30ml，尿比重增高1.040中枢神经系统：病人意识清楚，烦躁，谵妄化验：血象高处理紧急给予经口气管插管，接呼吸机辅助通气转入ICU病房继续治疗机械通气的适应症呼吸衰竭（不可纠正的低氧血症）伴有酸中毒的高碳酸血症呼吸疲劳（呼吸快，PaCO2升高）保护气道的需要上呼吸道梗阻感染性休克机械通气的禁忌症巨大肺大泡或肺囊肿张力性气胸因血容量不足引起的呼吸衰竭大咯血窒息急性心梗活动性肺结核大量胸腔积液相对的人工气道的建立人工气道的概念是将导管直接插入气管或者是

3、经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。人工气道的类型上人工气道：口咽通气道、鼻咽通气道作用：预防舌后缀，避免舌咬伤人工气道的准备气管插管管芯、听诊器，镇静、肌松药等气管导管的深度导管尖端距离隆突3-5cm经口插管:门齿（22±2）cm经鼻插管:外鼻孔（27±2）cm儿童：双唇(12+年龄/2)cm经口插管过长适当剪掉人工气道的管理妥善固定，维持人工气道功能，保持人工气道通畅，防止意外拔管气囊的管理气道湿化气道及口腔分泌物的清理预防并发症气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法非计划性拔管的概念非计划性拔管（unplannedextubation，UEX）是指插管意外脱

4、落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管UEX发生率是评价ICU护理质量标准之一国外医学护理学分册（1999）,18（10）:457-458患者发生非计划性拔管的原因管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面医护方面UEX后果患者成功拔管失去有效呼吸通道而发生窒息。完全依赖机械通气患者出现呼吸暂停。有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气。严重者可能危及病人生命UEX的处理完全性脱出：气管插管完全从气管内

5、脱出部分脱出：抽出套囊内的气体-将管送入-听诊气管插管位置是否合适-充分吸痰据统计，有50%左右病人意外脱管后不需要重新插入气管插管，严密观察气管切开3-5天内，窦道尚未形成，气管切开管难以重新插入，先经口插管，赢得抢救时机UEX预防正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。检查气管插管深度，插管远端应距隆突2-4厘米。颈部较短的肥胖患者，应选择较长的气管切开管。对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围.经口气管插管经鼻气管插管留置时间一般不超过7天可留置一个月左右操作容易难度大气道管理插

6、管的管径相对较大，便于气道分泌物的清除插管管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的清除。舒适性影响会厌功能，患者耐受性差患者较易耐受两种插管方法比较人工气道对患者的不良影响呼吸道的正常防御机制被破坏抑制正常的咳嗽反射影响患者的语言交流患者的自尊心受到影响气囊的管理不进行气囊管理带来的弊端气管黏膜缺血性损伤甚至坏死,随后瘢痕形成而致气管狭窄,严重时可发生穿孔气道漏气而致潮气量损失气道漏气而致误吸等并发症气囊管理的益处防止机械通气时气道漏气避免口腔分泌物、胃内容物误入气道防止气道黏膜损伤气囊的管理定量充气法手捏气囊感觉法气囊压力表测量法理想的气囊压力最小封闭压力（MOP）:

7、理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为“最小封闭压力（MOP）”。机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气管内径最大，吸气末能够有效封闭气道的最小压力为MOP最小封闭容积（MOV）气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。定时检测气囊压力适应症充血性心衰、糖尿病、长期服用激