咯血临床思维课件

《咯血临床思维课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、咯血的鉴别诊断和临床思维杨华咯血定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。临床分类：小量咯血：＜100ml/24h，中量咯血100—500ml/24h大量咯血＞600ml/24h或100—600ml/次致死性咯血：死亡前的最后一次咯血。鉴别诊断咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌消化道溃疡、胃癌、肝硬化症状喉痒、胸闷上腹部不适、恶心、呕血咳嗽、呼吸困难血液鲜红色，暗红色、伴有食物残渣、泡沫状伴有痰液性状呈酸性性状呈碱性。大便大咯血后常持续痰血呕血停止后，但常有血数天除非咽入多量血痰黑便，甚至便血少见黑便与上呼

2、吸道出血鉴别咯血的病理生理解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。咯血的病理生理1、血管壁通透性增加。如：肺部感染、中毒、及血管栓塞，2血管壁侵蚀及破裂。如：肺部感染、肿瘤、结核。3、病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。4、肺血管内压力增高。如：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高心病。5、止血凝血功能障碍。如：ITP、白

3、血病、血友病、DIC6、机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。7、其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。咯血的病因1、气管和支气管疾患。支气管扩张支气管内膜结核支气管癌支气管腺瘤支气管结石支气管子宫内膜异位症2、肺组织和肺血管疾病肺结核肺脓肿肺炎肺癌及转移癌肺栓塞肺寄生虫病肺挫伤原发性肺动脉高压特发性含铁血黄素沉着症3、心血管疾患风心病二狭急性左心衰先心病房缺、动脉导管未闭。肺梗死原发性肺动脉高压4、全身性疾病及其他血液病ITPTTPDIC自身免疫性疾病肺出血肾炎

4、综合征、肉芽肿疾病SLE流行性出血热钩端螺旋体替代性月经气体中毒原因不明临床特征一、临床上，首先明确咯血1、呼吸系统2、心血管系统或全身疾患。二、咯血的量，咯血的速度与形状，以及咯血首发的时间与病程，对咯血的鉴别诊断由重要意义。（一）呼吸系统疾患引起的复发性小量或中等量的咳血（1）呼吸系统的结核病小量或中等量的咯血见于结核病的活动期，也见于硬结钙化期。咯血数天或数周后自行缓解，以后又反复出现。（2）慢性支气管疾患慢性支气管炎咯血并不见，痰中带血或小量咯血。纤维素性支气管炎患者除咯血外咳出支气管管型。（3）肺部肿瘤最

5、常见支气管肺癌，咯血为多见。尤其是男性吸烟者，首次发生咯血，最常见原因是支气管肺癌。肺癌发生咯血者占60%到70%；1/3患者以咯血为首发症状且咯血时间角长，肺部转移瘤咯血最多见与绒毛膜上皮细胞癌和恶性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠实验有助于诊断。支气管腺癌和肺血管瘤血供丰富，血管破裂发生较大的支气管内，支气管镜检阳性发现率可高达90%左右。（4）肺寄生虫病肺寄生虫病咳咯出特征行血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后转为果酱样痰，半数以上的患者有咯血。阿米巴肝脓肿穿破膈肌与肺，支气管想通时咳巧克力样血痰。肺包肿

6、病患者除咯血外，可咯出粉皮样物质，为脱落肺包虫皮样囊肿的内囊。（5）肺出血肾炎综合征见儿童及青状年壮年男性患者，常以复发行肺出血为首发的临床表现，与继之以进行性肾小球肾炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺阴影迅速消失。（6）女性月经期出现咯血，应考虑气管或支气管的子宫内膜异位症。（二）呼吸系统疾患引起的复发性或急性大量咯血（1）肺结核空洞或结核性支气管肺结核空洞内血管瘤破裂时，可引起急性或致死性大咯血。（2）支气管扩张多于幼年时发病，常大量咯血。（3）肺脓肿慢性肺脓肿可反复咯血，同时咯大量脓性痰，但发热中毒症状不明

7、显。（4）支气管肺癌，先天性肺囊肿，肺泡肿囊上述疾病在患病过程上也可因胸部外伤，肺内异物或肺附近病变破入肺脏引起大咯血。（三）伴有急性呼吸道感染的咯血（1）急性支气管炎为痰中带血或小量咯血。（2）肺炎肺炎双球菌性，咯铁锈色痰，肺炎杆球菌性患者可咯出典型脓稠冻洋痰。在肺霉菌感染中，白色链珠菌是最常见的一种，肺曲菌病患者可咯带血的脓痰。曲菌球多见于结合空洞内，也见于支气管肺癌或其他慢性疾患，咯血为首发症状。（四）心血管系统疾患引起的慢性反复咯血（1）急性肺水肿见于急性心肌梗死，高血压性心脏病，重度二尖瓣关闭狭窄，肾小球

8、肾炎患者。（2）急性肺栓塞多发生在急性肺栓塞6到24h内，急性肺心病，栓塞等危重病人多见。（5）胸主动脉瘤破入气管或支气管可引起致死性大咯血。诊断思路1、询问病史如咯血量、诱因、时间、伴随症状、既往史。2、临床表现3、辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。临床表现㈠年龄㈡咯血量㈢特殊病史㈣伴随症状年龄青壮年咯血多见于肺