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1、#634#CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEApr2007Vol127No18急重症诊治思维程序咯血的临床思维与诊治流程郭海英,周新【文章编号】1005-2194(2007)08-0634-04【中图分类号】R5【文献标志码】A【关键词】咯血;鉴别诊断;诊治流程KeywordsHemoptysis;Differentialdiagnosis;Diagnosisandtreatmentprocedures咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的113咯血特点仔细
2、观察咯血的量、颜色及性状等。大量一种临床症状。临床上常根据患者咯血量的多少,将其分咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但3者之间国内外尚等;持续痰中带血应警惕肺癌的发生;慢性支气管炎咳嗽剧无统一的界定标准,通常认为24h内咯血量少于100mL烈时可有血性痰。支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管内者为少量咯血;100~500mL者为中量咯血;大于500mL膜结核、出血性疾病咯血颜色鲜红;肺炎球菌肺炎咳铁锈色或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。咯血不仅是呼痰;肺炎克雷
3、白杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰;烂桃样血痰为吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征;肺阿米巴病可见棕褐色病而引起。咯血一旦被确定,须进一步探究病因以便及时脓血样痰;急性左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰;给予相应的治疗。本文就咯血的临床思维与诊治流程简述二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。如下。114相关病史年龄、性别:发生于年幼者多见于先天性心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须1诊断与鉴别诊断的临床思维注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风
4、111病因引起咯血的病因较多,临床常见的有呼吸系统湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见;成年女性反复咯血疾病,如急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支须除外支气管内膜结核和支气管腺瘤;于月经期呈周期性气管结石、良或恶性气管肿瘤、支气管腺瘤、原发性或转移咯血,须考虑呼吸道子宫内膜异位症;成年男性有长期大量性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、吸烟史应警惕支气管肺癌。既往病史:需询问咯血为初次肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动抑或多次,多次者与以往有无不同。反复咯血伴有慢性
5、咳静脉瘘;循环系统疾病,如肺淤血(二尖瓣狭窄、急性左心嗽,脓痰且痰量较多,胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿功能衰竭)、高血压病、先天性心脏病;全身性疾病,如血液形成者多考虑支气管扩张;幼年曾患有麻疹、百日咳,亦可系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍能为支气管扩张;既往有结核病史,近期在咯血的同时伴有性贫血、弥漫性血管内凝血)、某些传染病(肺出血型钩端低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状,多提示空洞型肺结核螺旋体病、流行性出血热)、其它如结缔组织疾病、白塞病、可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿可能
6、;咯血同时肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍;如有[1-2]异位症等。心脏病史,也可能成为咯血原因;有近期胸部外伤史应考虑112发病机制引起咯血的主要发病机制可归纳为血管肺挫伤可能。个人生活史:流行季节到过疫区,要考虑流行通透性增高(如肺部感染、中毒或血管栓塞等);血管壁侵性出血热或钩端螺旋体病;生活居住在西北或内蒙古牧区蚀和破裂(如肺部感染、肿瘤、结核等);血管瘤破裂(如支者,有肺包虫病可能;有进食喇蛄石蟹史,应考虑肺吸虫病。气管扩张、肺结核空洞
7、等);肺淤血(如二尖瓣狭窄、肺动脉职业病史:从事有害粉尘作业者,患尘肺的可能性较大。高压、高血压性心脏病等);凝血因子缺陷或凝血过程障碍115咯血的其它伴随症状和体征许多疾病都可有咯血,(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等);其它如肺挫但各种疾病又各有其它不同的伴随症状和体征,对此作分伤、子宫内膜异位症等。析有助于咯血的鉴别诊断。发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛:见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。呛作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海咳:见于肺癌、支气管异物等。脓痰:见于肺脓肿、支气管
8、扩200080张、空洞型肺结核继发感染等。消瘦:见于肺结核、肺癌等。通讯作者:周新,E-mai:lxzhou53@1631com皮肤黏膜出血:见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端中国实用内科杂志2007年4月第27卷第8期#635#螺旋体病、风湿性疾病等。黄疸:见于中毒性肺炎、肺出血重出血。出血部位明确者,应取患侧卧位,呼吸困难者可取型钩端螺旋体病、肺栓塞等。发绀:见于
