《咯血的诊治》课件

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1、咯血的诊治阜南县人民医院呼吸科（内五科）徐道洲1咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。2问题：出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施3大咯血：有危及生命倾向的咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％。4咯血造成死亡因素基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、

2、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍5出血部位支气管动脉肺动脉肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损弥漫性肺泡出血综合征6支气管动脉起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂7肺动脉肺动静脉畸形――较少见肺栓塞、梗死结核空洞的动脉瘤8常见咯血原因：感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核寄生虫：肺吸虫、包虫9常见咯血原因：肿瘤性疾

3、病原发性肺癌转移性肺癌10常见咯血原因：心血管疾病肺梗死二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病11常见咯血原因：其他支气管结石、息肉、异物出血性因素（白血病、血小板减少）支气管、肺子宫内膜异位症肺出血－肾炎综合征（Goodpasture综合征）特发性肺含铁血黄素沉着症胸部外伤医源性损伤12感染性疾病是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，20～50％1

4、3肺结核咯血发生率15～36％，大咯血1.5％。肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，动脉瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球14气道炎症性疾病支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉。HRCT诊断15支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检查可有炎性改变气道炎症性疾病16弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症后期支扩、咯血气道炎症性疾病17支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管

5、镜所见支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病18真菌感染曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌19寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血20肿瘤咯血支气管肺癌30-50%有咯血中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症21气管镜肿瘤出血22肺转移癌偶尔发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨肉瘤23肺血管、心血管疾病肺血管病原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺

6、动静脉瘘与小气道相通时咯血24先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）可以是孤立Osler-Weber-Rendu奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病2526肺栓塞常有一定量咯血，特别是肺梗死典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病27心血管疾病二尖瓣病变左心衰肺充血肺泡水肿静脉系统淤血肺血管、心血管疾病28免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管中心坏死形成空洞Goodpastur

7、e综合征：抗基底膜抗体与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset病29医源性咯血气管镜检查：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝药30其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病。病因不明咯血：5-10%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性31诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含