咯血的诊治课件_1

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1、咯血的诊治咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够问题：判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600

2、ml以上。不手术，死亡率75％南非：24小时咯血200ml以上。死亡率10％，明显增高大咯血发生率在咯血中约为1.5%大咯血：有危及生命倾向的咯血基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍咯血造成死亡因素出血部位解剖支气管动脉90%肺动脉5-10%肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）弥漫性

3、肺泡出血综合征出血部位起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂支气管动脉肺动静脉畸形――较少见肺栓塞、梗死结核空洞的Rasmussen’s动脉瘤肺动脉动脉瘤主动脉感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核、非结核分枝杆菌病寄生虫：肺吸虫、包虫肺真菌病（肺曲菌病）常见咯血原因：肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌

4、支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌常见咯血原因：心血管疾病肺梗死、肺栓塞二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病主动脉瘤肺动静脉瘘支气管血管瘤支气管动脉瘘常见咯血原因：非感染性炎症、血管炎Wegener肉芽肿显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征风湿性疾病（SLE等）Behcet病肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征）常见咯血原因：其他支气管结石、息肉、异物出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病）支气管、肺子宫内膜异位症特发性肺含铁血黄素沉着症常见咯血原因：其他胸部外伤、肺

5、挫伤、气管支气管断裂医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症特发性：气道出血、肺泡出血常见咯血原因：是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，20～50％感染性疾病发生率15～36％，大咯血1.5％（专科）肺组织破

6、坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，Rasmussen’s动脉瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球肺结核咯血男47岁大咯血陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄B:支气管动脉增生，B-Pshunt，肺静脉返流女67岁陈旧结核脓胸大咯血A:左肺动脉不显影B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉，有体循环压力HRCT诊断气道炎症性疾病女43

7、岁支气管扩张大咯血A：左下叶肺动脉变窄血少B：支气管动脉扩张迂曲增生B-Pshunt支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检查可有炎性改变肺不张可造成咯血气道炎症性疾病女61岁中叶不张A：中叶肺动脉不显影B:萎缩中叶支气管动脉增生B-Pshunt弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症、冷凝集试验(+)后期支扩、咯血气道炎症性疾病DPBDPB支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病曲菌毛霉菌直接侵犯肺、

8、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌真菌感染大咯血肺切除曲菌病标本A：支气管动脉B-Pshunt肺曲菌病B:支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支男48岁发热咯血A:肺动脉造影B6显示不良、外压B：支气管动脉肺门血管增生病理：肺隐球菌肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血寄生虫感染支气管肺癌30-50%有咯血痰中带血2周以上中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有